2015内异症指南解读

指南“新观点”是指在内异症诊断和治疗方面，指南的意见更新或细化内容。

1．内异症诊断“新观点”：确诊证据是组织病理学结果

【解读】

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2015年内异症指南中明确指出，确诊内异症需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据。当然临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据。

病理诊断的标准是：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。

另外，因CA125升高多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。CA125检测对早期内异症的诊断意义不大。

2. 内异症治疗“新观点”：手术治疗与药物治疗

【解读】

2015年内异症指南中内异症治疗方面，对手术治疗和药物治疗具有更新意见和细化内容。其中，手术治疗部分明确提出神经阻断手术已不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。2015版指南中不建议试验性药物治疗，但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a 3个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上减少手术难度，提高手术的安全性。

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药物治疗方面，将非甾体类抗炎药（NSAID）作为五种常用药物之一。并列出常用药物治疗方案、作用机制和副作用。

（1）.NSAID可根据需要应用，间隔时间不少于6小时。

（2）.GnRH-a治疗持续3-6个月或更长时间，并指出GnRH-a+反向添加方案既不影响治疗效果，又可减轻副作用。反向添加方案也更加细化。

（3）.对于短期应用GnRH-a（3个月内）者，则可采用植物药缓解症状。

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3. 内异症疼痛的治疗原则：根据患者情况选择治疗方法

【解读】

与2007版指南相比，2015年内异症疼痛治疗原则改变为：

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（1）合并不孕或附件包块者，首选手术治疗

（2）未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗

（3）药物治疗无效可考虑手术治疗

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4. 无明显盆腔包块及不孕患者：可选择经验性药物治疗（指南支持经验性药物

治疗）

【解读】

2015年内异症指南中的对于1线、2线药物的细化为：

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1线药物

（1）非甾体类抗炎药（NSAID）

（2）口服避孕药

（3）高效孕激素

2线药物

（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

（2）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

5. 药物治疗缓解内异症疼痛有效性：循证证据回顾

【解读】

2015年内异症指南中的非甾体抗炎药、达那唑和GnRH-a类药物都做了更细致的解释，如下表：

非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗內异症相关疼痛尚缺乏证据，口服避孕药可缓解内异症疼痛，孕激素则有助于缓解疼痛，应按药物的副作用，尤其是不可逆的副作用（如血栓和雄激素样反应）选择药物。

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（1）GnRH-a可有效缓解内异症疼痛，但绝经期症状等不良反应限制其应用。

GnRH-a开始治疗同时，给予反加治疗法可以防止骨丢失以及减轻低雌激素症状。

(2)达那唑也可有效缓解内异症疼痛，但雄激素样不良反应限制其应用。

6. 内异症疼痛的手术治疗：首选腹腔镜，术后辅以药物治疗并长期管理

【解读】

2015年内异症指南中的手术指征强调了卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm、合并不孕、痛经药物治疗无效。

7. 早期对照研究证据：术前使用GnRH-a可有效缩小内异症病灶

【解读】

2015年内异症指南中增加了详细的关于术前和术后是否辅以GnRH-a药物治疗的对比

术前

术后

--内异症患者单纯手术后5年疼痛累积复发率达40%-50%，年复发率高达10%[1,3]

--术后联用药物治疗可有效缓解疼痛显著降低复发[4-7]

--2014年德国研究所进行的一项随机对照研究中共纳入450名内异症患者，旨

在评估治疗方法有效性。结果显示，术后联用GnRH-a治愈率最高。而不论是单用GnRH-a还是术后联用，2年内妊娠率均高于单纯手术组。这一结果表明，手

术联合GnRH-a是治疗内异症最好的选择。再次肯定了GnRH-a对内异症患者生育力的正面作用。

--术后联用GnRH-a：治愈率达60%

--单用/联用GnRH-a妊娠率高于单纯手术。

8. 术后药物治疗的问题：仅在治疗期间有效，停药后疼痛复发

【解读】

2015年内异症指南中增加了指南推荐术后药物治疗方案

指南推荐术后药物治疗方案：疗程多限制在6个月之内

9. 如何做到术后长期管理？指南建议：应用反向添加延长GnRH-a使用时间

【解读】

2015年内异症指南中对解决术后长期管理以及GnRH-a+反向添加方案做了细致的说明。

指南建议：应用反向添加延长GnRH-a使用时间

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GnRH-a+反向添加方案：既不影响治疗效果，又可减轻副作用

--GnRH-a+反加方案不影响治疗效果：与GnRH-a相比，疼痛评分无差异

--GnRH-a+反加方案减轻副作用：显著降低绝经症状Kupperman评分

--研究背景：系统回顾并分析1998-2013年间发表、评估反向添加用于内异症治疗有效性的前瞻性随机对照试验。共纳入13项随机对照研究，945名研究对象。

主要终点为骨密度、血清雌二醇水平、评分变化、疼痛评分等。

--荟萃分析表明，GnRH-a+反加治疗与GnRH-a相比，治疗后不影响疼痛评分（痛经与性交痛分别为P =0.43、P =0.82 ）。

--且治疗后显著降低绝经症状Kupperman评分（MD -5.13，P<0.00001）

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GnRH-a+反向添加方案：显著减少骨质丢失

--GnRH-a+反加方案随访6个月后，腰椎骨密度丢失显著减少

--研究背景：系统回顾并分析1998-2013年间发表、评估反向添加用于内异症治疗有效性的前瞻性随机对照试验。共纳入13项随机对照研究，945名研究对象。

--研究终点为骨密度、血清雌二醇水平、评分变化、疼痛评分等。

--荟萃分析表明，GnRH-a+反加治疗与GnRH-a相比，治疗后随访6个月显著减少骨密度丢失（MD -0.02，P=0.003）。