右半肝切除手术配合

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三级划分： 段界面
肝左静脉在2，3 段界面中
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术前定位 1、可用超声CT扫描MRI扫描 2、肝静脉 肝中静脉—分开右、左半肝 肝右静脉—分开右前、后区 肝左静脉—分开左2、3和4段（即在内， 外扇区） 3、门静脉分支分开区中的段
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肝血供
生理功能
• 肝动脉:25~30%，供氧 • 泌胆:600~1000ml
• 4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。
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• 癌旁综合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引
起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。 10％－30％的肝癌病人可发生低血糖症2％－10％的病人可发生
红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。 其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、
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治疗原则 1、早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。 2、对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取 二期切除。 3、对复发肝癌可行综合治疗和再切除。 肝叶切除术：常见的几种肝叶和肝段切除有如下几种： 1.肝左外叶部分切除：切除的肝段包括肝左外叶上、下段 的大部分 2.肝左外叶切除：包括左外叶上、下两段 3.左半肝切除：包括肝左内、外两叶 4.右半肝切除：包括肝右前、后两叶
高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进 症、性征改变。
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适应症
1.肝肿瘤：良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝 囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。 2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液 供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重措裂伤，单 纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。 3.肝脓肿：并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性 坚壁肝脓肿。 4.肝内胆管结石:局限于一叶的肝内结石，病变严重， 造成肝叶萎缩者。 5.胆道出血：因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂和肝内 局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血， 并祛除病因。 6.肝包裹虫病。
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病因
1、乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝 硬变在中国约有70％－80％的肝细胞癌患者 是HBV携带者。 2、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽) 与饮水污染 3、 其它危险因素
酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫 等
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临床表现
• 1、肝区疼痛 为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多 为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜 刺激征为破裂出血所致。
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Transposition thinking&Service with heart.
换位思考 用心服务
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手术准备
麻醉方式：全身麻醉和连续硬膜外麻醉。
手术体位：左外外叶、左半肝切除、全肝切除一 般采取平卧位。肝右后叶、右半肝切除术采取半 侧仰卧位，于病人右肩部或腰部垫一沙袋，使病
人身体向左倾斜30度。
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特殊环节配合
• 1、准备记录肝血流阻断时间和开放时间，阻断时间过长 容易造成肝细胞缺血、坏死以至肝功能衰竭，所以在干 血流阻断时记录时间，15min以后应告知时间。
• 2、肝血流阻断期间，巡回护士绝对不能远离手术台，要 密切观察手术进展，做好输血输液的准备工作。
• 3、配合麻醉医生做好术中静脉液体的管理 。
三支肝静脉的汇入部，递精细直角血管钳1#丝线带线结 扎，递中弯血管钳和组织剪。 • 3、游离肝周韧带：递电刀、血管钳游离肝周韧带，充分 暴露后，切断右冠状韧带、三角韧带和肝肾韧带，递 1#4#丝线带线结扎。
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手术配合
• 4、结扎切断肝短静脉 将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、 切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出 由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉 一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂 后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切 断，下腔静脉侧残端加作缝扎
仪器准备：电刀，吸引器，超声刀
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物品准备
无菌包：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、剖腹部、 肝脏拉勾包，院士特殊，胆道特殊包。 一次性物品：纱布、纱条、棉垫、电刀伸缩型、电刀清 洁片、双极电凝、水节、肝脏缝针、吸引器皮管、胸腔 引流管24#，细长的延长管，红色导尿管10# 12#腹腔 引流管28# 24#，引流袋，洁净袋，腔镜套，敷贴大中 小，血管夹大号，腔静脉拉勾，3-0 4-0 大小 5-0 普理 灵缝线，可吸收线1-0 2-0 3-0 4-0 ，1/4/7#慕丝线， 11#23#刀片，手套等，肝脏钛夹钳大号中号小号，钛 夹，短超声刀。
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手术配合
• 9、处理断面 肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。 然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合。用双极电凝在肝 断面止血。
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手术配合
• 10、探查腹腔 ，冲洗，放置引流管，递9*28 三角针7# 丝线固定引流管。
• 11、器械护士与巡回护士清点手术用物无误后递1-0可吸 收线关腹。
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注意事项
• 1、术中阻断肝门和松开时，应准确记录阻断时间。 • 2、各类血管缝线，缝合时应用水节在主刀手上打湿，以
防打结不紧等。 • 3、手术野大，随时注意缝针及用物的去向。 • 4、肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。充分的术前
准备能使手术不受人为因素的干扰，既可缩短手术时间， 也可是护理配合更为融洽。 • 5、手术的肝断面常紧贴肝中静脉行走，随时都有并发大 血管破裂出血的危险，手术中应备好不同型号的血管缝 合和无损伤血管钳，以便及时修补血管的破口。 • 6.、配合麻醉医生保证术中病人的循环稳定，对于术 中心肺功能、肝肾功能的维护具有重要的意义。
• 2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻 等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫 血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。
• 3、肝脏肿大 中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹 凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝 表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。
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禁忌症
• 1.已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者。 • 2.病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或侵 及第一、二、三肝门者。 • 3.明显黄疸、腹水或恶变质者。 • 4.合并明显肝硬化者；余肝无明显代偿增大。 • 5.合并有明显门脉高压症伴食管、胃底静脉曲张或腹壁 静脉明显扩张或肝门静脉主干有癌栓形成者。 • 6.病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于50%，用维 生素k不能纠正者
• 5、切除胆囊：递血管钳夹持胆囊底部向下牵拉，组织剪 剪开肝十二指肠韧带及胆囊三角区前方的腹膜，递血管 钳钳夹并切断胆囊动脉及胆囊管，进端4#丝线带线双重 结扎，4#丝线缝扎，递电刀分离胆囊浆膜层。
• 6、常温下阻断肝门：递长镊、直角钳将细长延长管穿过 小网膜孔，常饶肝十二指肠韧带，胸管套入，血管钳提 起束紧，记录阻断时间，时间在20min以内，一般在15 分钟。
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手术配合
• 消毒范围：上至乳头连线平面，下至耻骨联合，右至腋 后线，左至腋前线。
• 铺巾：中单对折垫于右腋下，小单四块铺于手术野，中 单对准手术切口平铺于手术区域。
• 手术切口：右侧肋缘下切口入路，递23#刀片，纱布，血 管钳，电刀 切开皮肤、皮下组织和肌肉，切开腹膜。
• 探查有无转移：主刀医生由远及近探查相关组织，确定 无转移，病变组织可以切除。
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手术配合
• 7、处理第2肝门的肝右静脉 将肝右叶放回原处，向下 拉开，即可显露第2肝门。分离第2肝门的结缔组织，显 露肝右静脉，结扎后切断。肝右静脉一般在右叶间裂处， 在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近， 分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分 辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。
右半肝切除手术配合
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1、概述与相关知识 2、适应症 3、手术步骤与手术配合
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解剖
1、肝脏是人体内脏里最大的器官，是人体最大的消 化腺。肝大部 分位于右季肋部和腹上部，小部分延 伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H状 的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。 2、肝的韧带：肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带.三角韧 带.肝胃韧带.肝十二指肠韧带.肝结肠韧带.肝肾韧带 3、肝门：长约4-5cm，出入肝门的有
• 暴露术野：安装肝脏拉勾，器械护士与巡回护士清点数 量无误后将床旁固定器交由巡回护士，主刀医生确认位 置后，巡回护士将固定器安装好，然后由医生将框架插 入孔内，根据手术情况调节拉勾的高度。
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手术配合
• 游离肝脏： • 1、切断肝圆韧带：递两把中弯血管钳给主刀医生和助手
医生夹闭圆韧带，递组织剪剪断，用1#丝线带线结扎。 • 2、剥离肝静脉汇入部：在肝后下腔静脉的上缘充分剥离
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肝脏的组成
半肝区段 – 独立的单位：动脉，静脉，胆 管肝切除以个别段或段组合为本
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一级划分： 肝中界面 1、由胆囊窝到下腔静脉 2、分开右、左半肝 3、肝中静脉
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二级划分：
右区界面 1、无表面标誌 2、分右前、后区 3、肝右静脉
左区界面 1、由脐静脉到镰 状韧带
2、分左内、外区 3、没有主要肝静 脉
• 8、切除右肝叶 将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将 要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。 行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切 开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用 刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离。当遇到血管或 胆管时，应一一分出结扎、切断。这样，可以避免在切 除肝叶时发生大出血。切肝过程中如仍有较多出血时， 亦可暂时阻断第1肝门。
40~60%。
• 代谢:糖、蛋白质、脂肪、
• 门静脉:75~70%，供氧 60~40%。
维生素、激素等。 • 凝血:
• 总血流量占心排除量的 1/4。
• 正常每分钟可达1500ml。
• • • •
解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺
氧非常敏感，常温一次阻
断肝血流不超过10-20分钟。
1.在前方，肝总管或左右肝管 2.在中间，肝固有动脉及其分支 3.在后方，门静脉主干及其左右分支
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肝脏面正中有 略呈“H”形的 三条沟，长约 5cm，其中横 行的沟位于肝 脏面正中，有 肝左、右管居 前，肝固有动 脉左、右支居 中，肝门静脉 左、右支，肝 的神经和淋巴 管等由此出入， 故称为肝门