上消化道出血伴失血性休克

【一般资料】

患者女性,51岁,自诉3天前无明显诱因解出黑便，量中等，不成型，共有2次，无呕血，伴有心悸，曾经到外院胃镜显示：“十二指肠球部溃疡，伴渗血”，入院治疗后好转，出院后间断服用“奥美拉唑胶囊、雷尼替丁”等药物，1天前突感头晕乏力、呕出咖啡色液体约300毫升，站立时候头晕明显，急来我院就诊，门诊以“上消化道出血”收入住院，自发病以来，神志清，精神差，睡眠差，饮食差，小便正常，体重无明显减轻。

【既往史】

平素体差，有十二指肠溃疡病史，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”等传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

【查体】

T:37.3℃,P:110次/分,R:22次/分,BP:80/60/mmhg。发育正常，消瘦，贫血貌，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心率110次/分，律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软、未触及包块，上腹部轻压痛、无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突

无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

血常规：WBC4.1x10^9/L，RBC5.21x10^12/L，Hb78g/L，PLT271x10^9/L 粪便隐血定性：+血尿素氮：14.21mmoL/L；胃镜示：十二指肠溃疡并出血结肠镜示：未见明显异常

【初步诊断】

1、上消化道出血

2、失血性休克

【诊断依据】

1、有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡，

2、呕血和（或）黑便

3、头晕乏力失血性周围循环衰竭，37.3℃，心率110次/分，血压80/60mmhg

4、血常规：WBC4.1x10^9/L，RBC5.21x10^12/L，Hb78g/L，PLT271x10^9/L粪便隐血定性：+，血尿素氮：14.21mmoL/L

5、胃镜示：十二指肠溃疡并出血结肠镜示：未见明显异常

【鉴别诊断】

下消化道出血：主要表现为便血，多为鲜血，主要依靠病史、症状、胃镜、全消化道钡餐、结肠镜等检查确诊

【诊治经过】

1.入院后及时完善血常规等相关检查，禁食、吸氧、卧床休息，密切监测生命体征，注意病情变化。补充血容量抗休克治疗，药物止血比如生长抑素或者奥曲肽、西咪替丁，奥美拉唑抑制胃酸分泌药物应用和内镜止血等治疗，经过8天治疗，患者未再呕血，生命体征正常，

今日出院，嘱口服药物巩固治疗。

【临床诊断】

1、上消化道出血

2、失血性休克

【分析总结】

上消化道出血的病因：消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂、急性胃炎、胃癌是最常见的病因。下消化道出血的病因主要是痔疮、肛裂引起的。/2、临床表现：取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。1呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。2出血量与状态的判断：5-10ml，大便潜血阳性，50-100ml黑便，200-300ml呕血，＞600ml神志不清，1000ml 休克。3、鉴别上下消化道出血：下消化道出血主要表现为便血，多为鲜血，主要依靠病史、症状、胃镜、全消化道钡餐、结肠镜等检查确诊。4、实验室检查：首选内镜检查：胃镜、结肠镜诊断上下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。5、治疗：消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。1）一般急救措施：卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息、必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征变化，观察呕血、黑便、血便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。2）积极补充血容量。3）止血措施：消化性溃疡出血，奥美拉唑（PPI）。肝硬化食管胃底静脉曲张出血：第一选择急诊胃镜下止血。第二选择，尽早给予血管活性药物，如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血

流量，降低门静脉压，从而止血，（血管加压素冠心病、高血压患者禁用）；最有效、最紧急的方法为：三腔二囊管压迫止血。一般持续压迫时间不超过24小时。