锁骨下静脉穿刺图

表现：
鲜红色血液； 2. 去掉注射器血液从针口喷出； 3. 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下 腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室， 则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿 刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到 达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜 位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉 内）。
1.
1.
体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺 时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人 自主吸气而将空气吸入。 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后 果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后 果。 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置 恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易 回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。
2. 3.
处理： 撤出穿刺针，局部压迫3 撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无 相关的并发症； 怀疑时，不要送入鞘管； 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科 处理。 预防：穿刺点不要太偏外；
常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导 管，血肿很少发生。 由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会 必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但 在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就 比较多见，穿刺插管应慎重。 同时穿刺入胸腔，会造成血胸。
负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时， 负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时， 不可再向前推进； 应徐徐向后退针并边退边抽； 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变 方向； 数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误 后便可置管。
注意可能出现的情况
1、穿刺入锁骨下动脉。 2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 、穿刺入胸膜顶及肺组织→ 3、空气栓塞。 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔→液胸。 、进入胸腔→
上 路
在穿刺过程中针尖前进的方向实 际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔 的方向前进，所以较锁骨下路安 全，且不需经过肋间隙，送管时 阻力小，用外套管针穿刺时可直 接将套管送入静脉，不需要用钢 丝导入，到位率较高。
1. 2.
3. 4.
谢
谢！
两种径路比较
径 路 下 路
优点
1.
缺点
1.
2.
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3.
临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁， 该处较为平坦，可以进行满 意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不 跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活 动，敷料对患者是舒适的；
2.
穿刺过外时有误伤锁骨 下动脉的危险，且误伤 后不易压迫止血，容易 形成皮下组织内血肿， 甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角 度过大或过深有穿破胸 膜和肺组织的可能。 使用少。 在左侧穿刺容易损伤胸 导管。 永久起博器不适用。 进针点位于锁骨上窝， 导管不易固定。
1、穿刺入锁骨下动脉 →血肿、血胸
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下 肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉， 动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角 动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角 肌隔开。
前 斜 角 肌
动静脉紧邻，静脉在前， 中间有前斜角肌
原因
1. 2.
穿刺点及穿刺方向偏外 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后 穿刺入锁骨下动脉
锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因
术者对局部解剖不熟悉 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下 动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉 动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉 明显深在，深度不够时，即便对准了动脉 亦不能刺入。 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏 高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。
1-20%
1-2%
2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸 、穿刺入胸膜顶及肺组织→ 3、空气栓塞 4、心包填塞 5、其它（神经损伤、胸导管损伤等）
〈1-10% 〈1% 少见 少见
〈1% 少见 罕见 罕见
锁骨上路
体位
病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对 侧，使锁骨上窝显露出来。 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功 能不全者可采用半卧位。
2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 、穿刺入胸膜顶及肺组织→
1.锁骨下静脉下方为第1 1.锁骨下静脉下方为第1 肋，内后方为胸膜顶。 锁骨下静脉下后壁与胸 膜仅相距5mm。 膜仅相距5mm。 2.肺尖与胸膜顶：锁骨内 2.肺尖与胸膜顶：锁骨内 侧1/3的上方约2~3cm 1/3的上方约2~3cm
3、空气栓塞：
锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表， 粗大(内径1 2cm)，成人粗如拇指，血流快， 粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快， 经常处于充盈状态，故易于穿刺。
操作
通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管 用。 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多， 但可分为上路和下路，多采用下路。
锁骨下路
体位
锁骨下动脉穿刺方法
穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。 （一） 以锁骨中点外1/3处为体表标志， 锁骨中点外1/3处 向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4 5cm。 向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。 一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成 功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直 功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直 至穿刺针与身体横断面角度为0 至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。
锁骨下静脉径路的技巧
锁骨下静脉局部解剖
锁骨下静脉是腋静 脉的延续， 脉的延续，呈轻度 向上的弓形， 向上的弓形，长３ cm，直径1 －４cm，直径1－ 2cm，由第1 2cm，由第1肋外缘 行至胸锁关节的后 方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂 静脉→上腔静脉 近胸骨角右侧） （近胸骨角右侧）。
4、鞘管折断：套管质量差，在术后因
病人颈部活动而引起 CP管折断 。 CP管折断
５、心包填塞：是最严重的并发症，多由 心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有 关。
成功率
主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。 后期的成功率多在99%以上。
并发症比例
并发症 一般 后期
1、穿刺入锁骨下动脉
1. 穿刺点：在胸锁乳突 肌锁骨头的外侧缘， 锁骨上缘约1.0cm处 进针 2. 方向：针与身体正中 线或与锁骨成45°角， 与冠状面保持水平或 稍向前15°，针尖指 向胸锁关节 3. 进针的深度通常为 2.5~4.Ocm，应随病 人胖瘦而定。
失误防范
(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向 后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较 近，当右心房舒张时，其压力较低，操作 与输液时要严防空气进入发生气栓。
一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位， 也可将床尾抬高。
穿刺点
在锁骨下方，锁骨中点下1 在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或 cm处（或 内或外侧1cm处）为穿刺点 内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大 肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为 3~4cm。 3~4cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向， 靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。
（二）透视下将第1肋环外缘的中点作骨 透视下将第1
性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范 性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范 围走行。 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。
左锁骨下动脉的骨性标志
BC为第1肋两 BC为第1 端的连线，其 中点垂直线D 中点垂直线D 与肋环的交点 为较恒定的锁 骨下动脉走行 区
穿刺方向
穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人 的胖瘦与胸廓的厚度，多数15° 的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖 或胸廓较厚时，可30° 或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓 较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角 10°角即可。 10° 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺 方向与横断面呈0 10° 方向与横断面呈0- 10°时，穿刺针要通 过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导 丝进入困难）