脑梗塞护理查房
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脑梗塞护理查房
内二科
查房目的：
1.学习脑梗塞疾病的相关知识。 2.讨论脑梗塞病人的护理知识。 3.讨论护理措施制定的是否全面，得当。
主要内容：
1.疾病相关知识 2.病例汇报 3.护理问题及护理措施
4.健康教育
什么是‘脑梗塞’？
脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由 于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的 局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑 梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙 性梗死和脑栓塞等，脑梗塞占全部脑卒中 的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖 尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心 律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、 休克、血压下降过快过大等。
04-20到04-24 腹痛较前好转，稍有呃逆，夜间入睡呼吸较前好转
04-25
复查血液尿 素:8.64mmol/L 尿 酸:509.76μmol/L 肌 酐:307μmol/L C反应 蛋白:31mg/L 总二氧化碳:17.8mmol/L N-末端脑钠肽前体:18223.00pg/ml。 下午14点30分时做彩超时突发出现胸闷，失语，急送回病房，查心电图不 排除急性心肌梗塞，予以告病危，上心电监护，上氧，卧床休息及扩冠（硝 酸甘油）治疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
本病好发于50-60岁以上中老年人。 病前可有头昏，头痛，肢体麻木， 无力等前驱症状，约有¼ 的患者曾 有TIA史。多在安静休息或睡眠时 发病。常见的临床表现：局限性抽 搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、 失语等，意识障碍较轻且很快恢复 。严重者可突起昏迷，可因脑水肿 或颅内出血，发生脑疝而死亡。
基本资料：
患者姓名：唐世荣
性别：男性
年龄：74岁
职业：农民
主述：因反复右上腹痛2+月，自行入院。
入院日期：2015年4月18日
入院体查：T 36.7℃，P 85次/分，R 21次/分，BP 139/81mmHg，发育正常，精神欠 佳，营养好，体型肥胖，神志清楚，查体合作，听力明显下降，吐词清，全身皮肤无 黄染及出血点，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，胸对称，双肺肺呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲征±。四肢肌力肌张力正常。 治疗上予以护心，扩管，解痉止痛，护肾等对症支持治疗。
2.营养失调 低于机体需要量——与脑梗塞神经细 胞损伤引起吞咽困难有关
护理措施： 1）定期评估患者的吞咽障碍程度。 2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。 3）按照患者的吞咽困难，告知家属患者予流质饮食，如牛奶，米糊
等。少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 4）必要时予鼻饲置管。 5）保持口腔清洁，每日2次口腔护理。 6）遵医嘱静脉内补充营养
3.皮肤完整性受损的危险
护理措施： 1.加强营养。 2.翻身拍背，两小时辅助翻身一次。 3.加强皮肤交接班。 4.保持床单位干净整洁，随脏随换。 5保持全身皮肤干爽，涂抹爽身粉。
4. 语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关
护理措施： 1.体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行；当病人进行尝试
知识：
脑梗塞的病因
： 脑梗塞的临床表现：
脑血栓形成最常见的病因是脑动 脉粥样硬化。
脑栓塞病因：
1.心源性 约占60%～75%, 常见病 因为慢性心房颤动
2.非心源性 如动脉粥样硬化斑块 脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折 或手术时脂肪栓和气栓，血管内 治疗时血凝块或血栓脱落等；
3.来源不明 约30%的脑栓塞不能 明确原因。
既往史：“高血压”史10年，
04-18到04-19
因反复右上腹痛2+月入院。无明显气促，夜间呼吸困难，难入睡。 胆汁酸:25.8μmol/L 尿素:10.27mmol/L 尿 酸:579.55μmol/L 肌 酐 :373μmol/L C反应蛋白:40.8mg/L 血细胞沉降率:120mm/h N-末 端脑钠肽前体:10740.00pg/ml 中性粒细胞百分比:74% 血红蛋白 :70g/L 红细胞数目:2.5x10^12/L 红细胞压积:23% 。予以护心(单 硝酸异山梨酯)，扩管（丹参），解痉止痛(间苯三酚，胆石利通片)， 护肾（金水宝胶囊），记24小时尿量等对症支持治疗。
04-26
患者已能说话，吐词欠清，肌钙蛋白定量:0.04ug/l。治疗上予以抗凝（辛伐 他汀，低分子肝素钠），抗血小板聚集（拜阿司匹林，氯吡格雷），护脑 （脑活素），扩冠（硝酸甘油，二丁钙）等对症支持治疗。
04-27
患者能说话，神志清楚，吐词欠清，嘴角歪斜，伸舌右偏，左上 肢肌力3级，左下肢肌力4+级，复查心肌酶正常，D-二聚 体:1.89ug/ml 肌钙蛋白量:0.52ug/l。
04-18 (1)
04-18 (2)
04-18
04-19
04-24
04-28
1.脑梗塞 2.急性心肌梗死，冠心病 心功能III级 3.心衰 4.高血压2级 极高危组 5.胆石症并胆囊炎 6.痛风并痛风性肾病 慢性肾功能不全 肾性贫血
1.有窒息的危险 与清理呼吸道低效有关
护理措施： 1.抬高患者床头30°，有利于改善呼吸 2.评估患者痰液粘稠度，量及性质，定时予翻身拍背 3.必要时吸痰护理
和获得成功时给予表扬。 2.鼓励家属多与患者交流，使用简短的句子，一次问一个问题。
5.躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关
护理措施： 1.准确评估病人患肢的活动能力。 2.以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。 按摩应以轻柔缓慢的手法进行。②经常翻身：如教会病人以健手为着力
04-28
患者症状同前，未诉特殊不适，小便偶有失禁
诊疗计划
遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息， 拜阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。硝酸甘油护 心，扩管，降压等对症支持治疗。
临床医学肌力分为6个等级
0级：肢体完全瘫痪，不能做任何自由运动； 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动； 2级：肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力 ； 3级：肢体能克服地心引力抬离床面，但不能对抗 阻力； 4级：能对抗较大阻力，但比正常者弱； 5级：正常肌力，运动自如。
内二科
查房目的：
1.学习脑梗塞疾病的相关知识。 2.讨论脑梗塞病人的护理知识。 3.讨论护理措施制定的是否全面，得当。
主要内容：
1.疾病相关知识 2.病例汇报 3.护理问题及护理措施
4.健康教育
什么是‘脑梗塞’？
脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由 于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的 局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑 梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙 性梗死和脑栓塞等，脑梗塞占全部脑卒中 的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖 尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心 律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、 休克、血压下降过快过大等。
04-20到04-24 腹痛较前好转，稍有呃逆，夜间入睡呼吸较前好转
04-25
复查血液尿 素:8.64mmol/L 尿 酸:509.76μmol/L 肌 酐:307μmol/L C反应 蛋白:31mg/L 总二氧化碳:17.8mmol/L N-末端脑钠肽前体:18223.00pg/ml。 下午14点30分时做彩超时突发出现胸闷，失语，急送回病房，查心电图不 排除急性心肌梗塞，予以告病危，上心电监护，上氧，卧床休息及扩冠（硝 酸甘油）治疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
本病好发于50-60岁以上中老年人。 病前可有头昏，头痛，肢体麻木， 无力等前驱症状，约有¼ 的患者曾 有TIA史。多在安静休息或睡眠时 发病。常见的临床表现：局限性抽 搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、 失语等，意识障碍较轻且很快恢复 。严重者可突起昏迷，可因脑水肿 或颅内出血，发生脑疝而死亡。
基本资料：
患者姓名：唐世荣
性别：男性
年龄：74岁
职业：农民
主述：因反复右上腹痛2+月，自行入院。
入院日期：2015年4月18日
入院体查：T 36.7℃，P 85次/分，R 21次/分，BP 139/81mmHg，发育正常，精神欠 佳，营养好，体型肥胖，神志清楚，查体合作，听力明显下降，吐词清，全身皮肤无 黄染及出血点，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，胸对称，双肺肺呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲征±。四肢肌力肌张力正常。 治疗上予以护心，扩管，解痉止痛，护肾等对症支持治疗。
2.营养失调 低于机体需要量——与脑梗塞神经细 胞损伤引起吞咽困难有关
护理措施： 1）定期评估患者的吞咽障碍程度。 2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。 3）按照患者的吞咽困难，告知家属患者予流质饮食，如牛奶，米糊
等。少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 4）必要时予鼻饲置管。 5）保持口腔清洁，每日2次口腔护理。 6）遵医嘱静脉内补充营养
3.皮肤完整性受损的危险
护理措施： 1.加强营养。 2.翻身拍背，两小时辅助翻身一次。 3.加强皮肤交接班。 4.保持床单位干净整洁，随脏随换。 5保持全身皮肤干爽，涂抹爽身粉。
4. 语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关
护理措施： 1.体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行；当病人进行尝试
知识：
脑梗塞的病因
： 脑梗塞的临床表现：
脑血栓形成最常见的病因是脑动 脉粥样硬化。
脑栓塞病因：
1.心源性 约占60%～75%, 常见病 因为慢性心房颤动
2.非心源性 如动脉粥样硬化斑块 脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折 或手术时脂肪栓和气栓，血管内 治疗时血凝块或血栓脱落等；
3.来源不明 约30%的脑栓塞不能 明确原因。
既往史：“高血压”史10年，
04-18到04-19
因反复右上腹痛2+月入院。无明显气促，夜间呼吸困难，难入睡。 胆汁酸:25.8μmol/L 尿素:10.27mmol/L 尿 酸:579.55μmol/L 肌 酐 :373μmol/L C反应蛋白:40.8mg/L 血细胞沉降率:120mm/h N-末 端脑钠肽前体:10740.00pg/ml 中性粒细胞百分比:74% 血红蛋白 :70g/L 红细胞数目:2.5x10^12/L 红细胞压积:23% 。予以护心(单 硝酸异山梨酯)，扩管（丹参），解痉止痛(间苯三酚，胆石利通片)， 护肾（金水宝胶囊），记24小时尿量等对症支持治疗。
04-26
患者已能说话，吐词欠清，肌钙蛋白定量:0.04ug/l。治疗上予以抗凝（辛伐 他汀，低分子肝素钠），抗血小板聚集（拜阿司匹林，氯吡格雷），护脑 （脑活素），扩冠（硝酸甘油，二丁钙）等对症支持治疗。
04-27
患者能说话，神志清楚，吐词欠清，嘴角歪斜，伸舌右偏，左上 肢肌力3级，左下肢肌力4+级，复查心肌酶正常，D-二聚 体:1.89ug/ml 肌钙蛋白量:0.52ug/l。
04-18 (1)
04-18 (2)
04-18
04-19
04-24
04-28
1.脑梗塞 2.急性心肌梗死，冠心病 心功能III级 3.心衰 4.高血压2级 极高危组 5.胆石症并胆囊炎 6.痛风并痛风性肾病 慢性肾功能不全 肾性贫血
1.有窒息的危险 与清理呼吸道低效有关
护理措施： 1.抬高患者床头30°，有利于改善呼吸 2.评估患者痰液粘稠度，量及性质，定时予翻身拍背 3.必要时吸痰护理
和获得成功时给予表扬。 2.鼓励家属多与患者交流，使用简短的句子，一次问一个问题。
5.躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关
护理措施： 1.准确评估病人患肢的活动能力。 2.以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。 按摩应以轻柔缓慢的手法进行。②经常翻身：如教会病人以健手为着力
04-28
患者症状同前，未诉特殊不适，小便偶有失禁
诊疗计划
遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息， 拜阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。硝酸甘油护 心，扩管，降压等对症支持治疗。
临床医学肌力分为6个等级
0级：肢体完全瘫痪，不能做任何自由运动； 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动； 2级：肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力 ； 3级：肢体能克服地心引力抬离床面，但不能对抗 阻力； 4级：能对抗较大阻力，但比正常者弱； 5级：正常肌力，运动自如。