企业诊断-围术期肺栓塞的诊断和防治1 精品

CT检查(螺旋CT)
• 为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管
树
• 肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损 • 对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%） • 对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器
性能关系更为密切
螺旋CT诊断肺栓塞的征象
• 直接征象：半月型、环型充盈缺损（附
生化学检查:
乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体
D-二聚体（D-dimer）
人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活， 血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶 片段， D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片 段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成 和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能 为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体 是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感 性为92%，特异性为87%。（正常值0. 5µg/ml ）
肺 栓 塞 的 血 栓 来 源
肺栓塞的病理生理学
肺栓塞 肺动脉堵塞
肺动脉收缩 肺动脉高压
神经体液因素 支气管收缩 通气流失衡/血
急性肺心病
低氧血症 心搏量降低
休克
临床表现及诊断
肺栓塞的临床表现
• 呼吸困难 • 气短伴胸痛或胸闷 • 咯血 • 突发晕厥 • 低氧血症 • 猝死
临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态, 无特异性临床表现
另外,肝肾功能不全者,减量使用
抗凝药物
低分子肝素
• 4000-8000单位,皮下注射,2次/日 • 对血小板功能影响小 • 出血倾向发生少 • 个体差异小
抗凝药物
华法令
• 主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓
的延伸
• 起效慢,2-3天 • 副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育
有影响
溶栓治疗
导丝引导下导管血栓捣碎术：
• Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。 • Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾
导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良 的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中， 这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同 其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子 的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser导管 是最有希望的
MAP>80mmHg,CI>2.5L/m2,尿量>50ml/h
急救治疗
呼吸支持
• 鼻导管吸氧 • 解除支气管痉挛: β2受体激动剂、氨茶
碱等
• 需机械通气的病人, 需注意正压通气对
循环功能的影响
抗凝治疗
目的:
• 预防肺动脉血栓出现血栓延伸 • 抑制血栓形成中引起的神经、体液因子释
放
• 阻止静脉血栓的发展
•
肺栓塞的特点是三高：高发
病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。
如果可以及时、正确诊断肺栓塞，
死亡率可降至2%-8%。
肺栓塞发生的危险因素
• 心脏病 • 恶性肿瘤 • 肥胖 • 糖尿病 • 高龄 • 下肢静脉曲张 • 下肢制动 • 手术及外伤 • 妊娠、分娩、避孕药
分类（按可诊断范围）
• 无临床症状肺栓塞——临床不能诊断 • 伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断 • 有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断
治疗中有4例患者临床症状改善，1例死于无 关的并发症
手术中发生急性肺栓塞
病例1
男性，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开 复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁， 诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加 快输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸， 血压仍继续下降，心跳几近停止。紧急行心肺复苏同时加 强脑保护。考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后 行溶栓治疗，预后良好。
症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥 呼吸困难——多为靠近中心部的PE引起 胸 痛——远端栓子刺激胸膜所致 晕 厥——脑动脉供血减少、心律失常、
迷走反射
体征: 呼吸频快(>16次/分) 心动过速(>100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀
全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环异常
急性广泛型肺栓塞（死亡率极高） 急性亚广泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）
急性肺栓塞的病理生理
正常右室
巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭
肺栓塞引起的血流动力学改变
PE的病理生理学变化：
• 肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素
和低氧血症所致肺血管痉挛，右心后负荷剧增， 肺动脉高压，导致右心衰
适应症:
• 广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相
当范围)
• 非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功
能异常,抗凝治疗无效
溶栓治疗
禁忌症
• 消化道溃疡伴出血 • 近期的自发性颅内出血 • 脑血管疾病或脊髓疾病术后 • 其他活动性内出血
溶栓治疗的禁忌证
相对禁忌证
• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，
发病率：
美国：每年65万名美国人发生PE （3.5‰） 6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)
欧洲：年发病率0.5‰-1‰ 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）
欧美人种易发？饮食习惯不同？
发病相近，误、漏诊过多？
死亡率（极高） • 美国：10%的急性肺栓塞病人在1小
时内死亡
• 日本： 8%的急性肺栓塞病人2小时
舒张压>110mmHg)
• 10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的
血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等
• 1月内神经外科或眼科手术 • 2月内出血性中风
溶栓药物
• 组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时
内静脉滴注
• 链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然
后10万单位/h,连续24h静脉给药
栓子来源：
• 静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔
深静脉的血栓
• 其它（17%）：
脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%）
羊水栓塞—分娩
（<1%）
气 栓—坐位头颅手术 （<1%）
瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）
流行病学
对肺栓塞的认识现状
进入21世纪以来,认为我国肺栓塞很少 见的错误看法已在逐渐减少，已被日渐重 视 ，在宣传教育上已日益广泛及深入。
心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞
D-dimer
<500ul/L除外 急性肺栓塞
D-dimer >500ul/L
1、下肢静脉检查--评价 深静脉
2、超声心动----评价心 功能
阴性
核素肺通气-灌注或者sCT
阳性
不能确定
肺动脉造影
治疗
目的和原则
目的:
• 维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进
壁），完全梗塞及轨道征
• 间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩
张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马 赛克征，肺梗死灶等
• 螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞
放射性核素肺扫描
• 肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像
为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)
• 肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为无通气
抗凝药物
普通肝素:
• 首次5000单位,静脉注射,此后500-1000
单位/小时持续静滴,将APTT延长至对照值 的1.5-2倍
• 使用时间为7-10天 • 可明显提高PE的生存率
肝素使用的禁忌症
• 脑出血 • 消化道出血的急性期 • 颅内动静脉畸形
相对禁忌症
• 既往有出血性疾病 • 产后 • 大手术后
局部机械消散术：
• Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种
机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置 可以将血栓块溶解成13微米的微粒
• 应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于中
心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完 全溶解血栓
• 近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的
入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血 栓的位置和大小
肺动脉造影诊断依据
• 肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损； • 局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性
的少血透亮区；
• 肺动脉和静脉血流减少、消失、wk.baidu.com迟； • 血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。
后3项为间接征象，其诊断价值尚有待证实
临床怀疑肺栓塞 （症状、体征）
围术期肺栓塞的 诊断和防治
解放军总医院三零四临床部麻醉科解放 军总医院304临床部麻醉科
郭宝琛
肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：
• 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分
枝引起肺循环障碍的临床综合征
• 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓
塞症（pulmonary Thromboembolism,PTE）
导管内溶栓：
• 理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身
用药有优势，其起效迅速、所需剂量较小
• 但有作者对比了导管到达血栓处溶栓与静
脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺 动脉压的下降在两组无显著性差异
• 肺动脉内局部用药特别是小剂量时可
减少出血并发症
• 但局部治疗的不利方面是需要通过肺
动脉导管,而后者增加了出血的危险 性,故现已多采用外周静脉给药方法
图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞 的诊断具有比较重要的价值
• 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现
及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不 完全性右束支传导阻滞
上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心 绞痛、心肌梗塞鉴别：
• 年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时
动脉血气分析: 低氧血症 肺泡-动脉氧分压差增大
X线胸片
• 肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺
动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加
• 患侧膈肌抬高 • 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改
变
• 有近20%患者X线胸片无异常发现
心电图
• 既往认为仅有部分PE患者心电图异常 • 目前认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电
• 肺血管痉挛、堵塞和体液因素所致肺血管收缩致
V/Q比值失调，出现低氧血症
• 而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克
低氧血症的发生机制
肺动脉高压
引起临床肺动脉压升高,需要解剖学 25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺 疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均 压以40mmHg为界线，超出该界线以上 的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不 全，急性右心衰竭，心搏出量下降。
一步发展成慢性肺栓塞
原则:
• 纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压 • 同时进行抗凝、溶栓治疗 • 当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗
急救治疗
循环支持:
• 容量补充 • 多巴胺：5-10 ug/kg/min • 多巴酚丁胺 3-10 ug/kg/min • 去甲肾上腺素 0.2-2 ug/kg/min
缺损
• 两者相结合,提高诊断率
磁共振（MR）
• 造影增强磁共振血管成像（MRA）可较
清楚地显示肺动脉7-8级分支内的栓子
• 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线
肺动脉造影而成为PE的“金标准”
肺血管造影（PE诊断的金标准）
• 多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨
下静脉
• 表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损 • 在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介
心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠 心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的 呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能 有助于诊断
• 由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察
心电图变化
超声心动图
• 右心扩大 • 右室壁运动异常 • 肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超
声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动 脉近端的血栓)
内死亡
协和医院1996 - 2004年诊断肺 栓塞共303例 , 发生在大小手术后的 50例 ( 16.5% ) , 死亡14例 ( 病死率
28.0%) , 发生于术后第1-14天 , 以 术后第3 - 4天最常见
• 第二军医大学长海医院1986
年12月至2000年12月尸检430例， 术后因肺动脉栓塞猝死7例 （ 1.63 % ）。
• 尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注
射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉 给药
PE介入治疗的适应症
• 急性广泛型肺栓塞 • 伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克
或右心功能不全患者
• 药物溶栓疗法失败或具有禁忌
前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.
PE的介入治疗
• 导管溶栓术 • 导管吸栓术 • 局部机械消散术 • 导管、导丝碎栓术
溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）
D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为<500μg/L。
D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等。
可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排 除PE。
临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床 治疗有效。