卵巢肿瘤

卵巢肿瘤
妇产科 宋继荣
前言

是女性生殖系统常见的肿瘤。 卵巢的恶性肿瘤是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。 至今缺乏有效的早期诊断方法，其致死率居妇科恶性
肿瘤首位，5年存活率仅25％~30％。随着宫颈癌及
子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威 胁妇女生命的恶性肿瘤。

本章内容：
组织学分类



多为单侧。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑， 实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。
预后良好。5年存活率达80％以上，但有远期复发倾向。

2)卵泡膜细胞瘤



为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故 有女性化作用。 常与颗粒细胞瘤合并存在（以颗粒细胞瘤成分为主者称 颗粒-卵胞膜细胞瘤，以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡 膜-颗粒细胞瘤），但也有纯卵泡膜细胞瘤。 为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也 有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。 切面实性，灰白色。 常合并子宫内膜增生症，甚至子宫内膜癌。



(3)卵黄囊瘤

肿瘤来源于胚外结构卵黄囊得名。其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分 相似，又名内胚窦瘤。较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年轻妇女。 多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，有出 血坏死区，也可见囊性或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。 产生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长相关， 是诊断及治疗监测时的重要标志物。 因恶性程度高，生长迅速，易早期转移，预后差。但该肿瘤对化疗及其 敏感，既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。
(2)无性细胞瘤

由未分化的多潜能的原始生殖细胞组成 好发于青春期及生育期妇女，幼女及老 年妇女少见。 单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。 肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性， 触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。 切面质软、鱼肉样、淡棕色。 镜下见细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈 片状或条索状排列，有少量纤维组织相 隔。间质中常有淋巴细胞浸润。 对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存 活率可达90％。
3、感染

较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近 器官感染灶如阑尾脓肿扩散。
临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张 以及白细胞升高等。 治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感 染不能控制，宜即刻手术。


4、恶变


卵巢良性肿瘤可恶变
早期无症状不易发现，出现腹水已
晚期。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧 性，实性，应疑恶变，应尽早手术
占卵巢良性肿瘤的20％。 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光 滑，灰白色，体积较大或巨大。 切面常为多房，囊腔内充满胶冻 样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊 内很少有乳头生长。镜下见囊壁 为纤维结缔组织，内衬单层高柱 状上皮，产生粘液;有时可见杯 状细胞及嗜银细胞。
交界性
浆液性囊腺瘤

粘液性囊腺瘤

中等大小，多为双侧，乳
镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞 明显异型，并有间质浸润。 粘液性囊腺癌预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为 40％-50％。

卵巢非上皮性肿瘤

卵巢非上皮性肿瘤有
①生殖细胞肿瘤
②性索间质肿瘤
③转移性肿瘤

恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤 的10％。
病
理
1.卵巢生殖细胞肿瘤
来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，发病率仅次于 上皮性肿瘤，占卵巢肿瘤的20%~40%，好发于年 轻妇女及幼女。大多数是成熟畸胎瘤，除成熟 畸胎瘤外，多数为恶性。恶性肿瘤的治疗原则 同卵巢癌，但保留生育功能手术不受期别限制。
（4）生殖道以外的肿瘤：需
与腹膜后肿瘤，直肠癌，
乙状结肠癌等鉴别。腹膜 后肿瘤固定不动，位置低 者使子宫或直肠移位，肠 癌多有典型的消化道症状，
B超检查，钡剂灌肠，盆腔
CT等有助于鉴别。
治 疗
卵巢肿瘤的治疗


良性肿瘤手术治疗。
恶性肿瘤手术为主的综合治疗。
卵巢上皮性肿瘤
病
按 照 分 化 方 向
相连，并伴有月经异常如月经过多等症状，检
查时肿瘤随着宫体及宫颈移动。

其他：尿潴留、妊娠子宫等
卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症：异位症 形成的粘连性肿块及直肠子 宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤 很难鉴别。前者经常有进行 性痛经，月经过多，经前不 规则阴道流血等。试用孕激 素治疗可辅助鉴别，B超检查， 腹腔镜检查时有效的辅助诊 断方法，有时需剖腹检查才 能确诊。
浆液性 粘液性
理
按 良性 照 分 交界性 化 恶性 程 度
子宫内膜样
其他
浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤
约占卵巢良性肿瘤的25％。 多为单侧， 球形，大小不等，表面光滑，囊性， 壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。 有单纯性及乳头状两型，前者多为 单房，囊壁光滑；后者常为多房， 内见乳头，偶见向囊外生长。镜下 见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层 立方形或柱状上皮
诊 断
1、超声检查
2、肿瘤标记物

CA125：
HE4：
AFP：
HCG：
性激素：
3、其他辅助检查

腹腔镜检查 针刺细胞学或组织学检查： 放射学诊断：CT、MRI 根据患者年龄、病史、局部体征， 结合以上辅助检查可基本明确临 床诊断

鉴别诊断
卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
头状生长在囊内较少，多 向囊外生长
一般较大，少数为双侧，
表面光滑，常为多房。切 面见囊壁增厚，实质区和
乳头形成，乳头细小、质
软。 镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层， 细胞核轻度异型，核分 裂相＜1／HP，无间质浸 润。 5年存活率达90％以上。
交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。


未成熟畸胎瘤

属恶性肿瘤。含2-3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎 组织构成，主要为原始神经组织。 好发于青少年。 肿瘤多为实性，其中可有 囊性区域。肿瘤的恶性程 度根据未成熟组织所占比 例、分化程度及神经上皮 含量而定。复发及转移率 均高。但复发后再次手术， 可见肿瘤组织有逆转现象。

临床表现
卵巢良性肿瘤的临床表现
症状： 早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，在妇科 检查时偶然发 现；肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大，边界 清楚 体征：
子宫一侧或双侧触及圆形或椭圆形肿块，囊性或实性，表面光滑， 与子宫无粘连，蒂长者活动度好
肿瘤大占满盆、腹腔时 ： 压迫症状： 腹部隆起，块物活动度差，叩诊实音，无移动性浊音



2、卵巢性索间质肿瘤

来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵 巢肿瘤的4.3%~6%。性索向上皮分化形成颗粒 细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤。此 类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性肿瘤。

1)颗粒细胞瘤
为低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45—55岁。分 成年型和幼年型 肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现 假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经期后患者则 有不规则阴道流血；常合并子宫内膜增生症，甚至发生腺癌。
卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

卵巢瘤样病变（ovarian tumor like
condition）:滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。
多为单侧，直径一般不超过5~8厘米，壁薄， 暂行观察或口服避孕药，2~3个月内自行消
失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。

输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常
有盆腔炎性疾病病史，两侧附件区有不 规则条形囊性包块，边界较清，活动受 限。
(1)畸胎瘤
由多胚层组织构成，偶见只含一个胚层的成分。 肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。质地多数为 囊性，少数为实性。 肿瘤的良、恶性及恶性程 度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。
成熟畸胎瘤(mature teratoma)

属良性肿瘤，又称皮样囊肿， 发生于任何年龄，以20-40岁居多。 95%~99%的畸胎瘤都是成熟畸胎瘤。
卵巢恶性肿瘤的临床表现

症状 早期： 晚期：表现为腹胀、纳差、消瘦、严重贫血等恶病质征象
腹部包块及腹水，症状轻重取决于：
①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度； ②肿瘤的组织学类型； ③有无并发症。 体征： 三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多 为双侧，实性或半实性，表面凸凹不平，活动度差或固定不动 （冰冻骨盆），常伴腹水。
并发症
1、蒂扭转（最常见）
为常见的妇科急腹症。 好发于： 肿瘤的蒂： 典型症状是： 妇科检查： 治疗原则：
2、破裂
1、种类：外伤性破裂
自发性破裂 2、症状：轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性 质和数量。 3、妇科检查：腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有 肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。 4、处理： 疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽 量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆 腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有 无恶变。
良性肿瘤 恶性肿瘤
病史
病程长，逐渐长大
病程短，迅速增大
体征
单侧多，活动，囊性， 表面光滑，通常无腹 水
双侧多，固定，实性或半实 半囊，表面结节状不平，常 伴腹水，多为血性，可能查 到癌细胞 逐渐出现恶病质 液性暗区内有杂乱光团，光 团，肿瘤界限不清
一般情况 B超
良好
为液性暗区，可有间 隔光带，边缘清晰
病例资料题：
女患 45岁 因突发性下腹痛6小时于2015-6-10就诊。患者平素月经规律，半 年前开始出现月经不规律，量减少，周期延长至37~45天.末次月经2015-5-1， 多次自测尿妊娠试验（-），6小时前提重物后突然出现下腹部疼痛，疼痛 剧烈，持续、阵发性加重，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物，无发热，有 肛门坠胀感。 既往史：19年前剖宫产史。 平素健康，无体检习惯。 查体：急性痛苦病容，生命体征平稳，被动蜷缩位，右下腹部拒按，隐约 可触及一个较大的包块，有明显压痛和轻度反跳痛和肌紧张。妇科检查： 子宫前位，大小形态正常，右侧附件区可触及一个直接约10cm的囊性肿物， 球形，Baidu Nhomakorabea界清，活动度欠佳，压痛（+），以肿物和宫体间压痛最明显。左 侧附件区未触及明显异常。 问题1：可能的诊断是什么？ 问题2：你还希望了解什么病史？ 问题3：需要哪些辅助检查？ 问题4：你的治疗方案是什么？
（2）盆腔结缔组织炎（脓肿 形成）：有流产或盆腔感 染病史，表现为发热，下 腹痛，妇科检查附件区组 织增厚，压痛，形状不规 则肿物达盆壁。用抗生素 治疗症状缓解，肿物缩小。 若治疗后症状体征无改善， 肿物反而增大，应考虑为 卵巢恶性肿瘤。
（3）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物 形成，多发生于年轻不孕妇女。多有肺结核史，全身 症状有消瘦，乏力，低热，盗汗，食欲不振，月经稀 少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界 限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。B 超检查，X线检查、腹水穿刺、结核菌素试验试验等 可能协助诊断，但往往很难明确诊断，必要时行剖腹 探查确诊。
3)纤维瘤
多为单侧,双侧仅占10％-17％，中等大小，

呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。

切面多为单房，腔内充满油脂和毛发， 有时见牙齿或骨质。囊壁常见小丘样 隆起向腔内突出称“头节’。 肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见 向单一胚层分化，称有高度特异性畸 胎瘤如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺 激素，甚至引起甲亢。 成熟囊性畸胎瘤恶变率为2％-4％，多发生 于绝经期后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。 “头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌。

腹水：大量腹水应与巨大卵巢肿瘤鉴别
1.病史：肝病、心脏病
2.查体：平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中 间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性； 3.超声检查：见不规则液性暗区，其间有肠曲光团 浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。

子宫肌瘤：子宫浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变容
易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性，与子宫
浆液性囊腺癌
为最常见的卵巢恶性肿瘤， 占卵巢上皮性癌的75％。多 为双侧，体积较大，半实质 性。结节状或分叶状，表面 光滑，灰白色，或有乳头状 增生，切面为多房，腔内充 满乳头，质脆，出血、坏死， 囊液混浊。

粘液性囊腺癌
占卵巢上皮性癌的20％，单侧 多见，瘤体较大，囊壁可见乳 头或实质区，切面半囊半实， 囊液混浊或血性。