休克知识点

容量负荷试验
-选择1000ml晶体液或500ml 胶体在30分钟内输入

目的
-量化输液时心血管反应，快速 纠正容量缺失，尽可能减少容量负 荷过多的风险

低血容量性休克--控制性液体复苏
对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血
= 心排出量×全身阻力
降低 灌注差

升高
休克书本定义： 各种强烈致病因子作用于机体，有多种体液因子 参与，以急性循环功能障碍、尤其是微循环功能障 碍为主要特征，致细胞损伤、各重要器官功能代谢 严重障碍的全身性病理过程。 临床上表现为烦躁，神态淡漠或昏迷，皮肤苍白 ，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细数，脉压变 小和/或血压降低
一、低血容量性休克 外源性或内源性循环血容量丢失，包括失血 失液 二、心源性休克 泵功能衰竭 三、分布性休克 血管收缩舒张调节功能异常 神经性 感染性 过敏性 中毒性 四、梗阻性休克 血流主要通道受阻 如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭 窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等


出血控制后再积极容量复苏（D级）

控制性液体复苏
-在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范 围内维持重要脏器的灌注和氧供 -避免早期积极复苏带来的副作用

低血容量性休克--控制性液体复苏
推荐意见24：
对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E 级）


脓毒症/休克液体治疗
（1）首选晶体液进行液体复苏； （2）可加用白蛋白进行液体复苏； （3）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的羟乙基淀 粉； （4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个 小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括 ：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。
休克病因诊断—常见四种
过敏性—哮鸣音、喉头水肿、服药、虫咬史 低容量—腹痛、腹胀、晕厥 脓毒症—发热、低体温 心源性—胸痛、气憋、心电图异常

休克病因诊断—少见四种
呼困、颈V怒张、心音遥远—心包填塞 呼困、晕厥、胸痛、低氧 —肺栓塞 右心衰、心电图异常—肺栓塞、右心梗死 昏迷、瘫痪 —神经性
蛋白。

EGDT流程
中心静脉插管 动脉插管 如果CVP<8mmHg，输注胶体或晶体液， 直至CVP到8—12mmHg 如果MAP<65mmHg或>90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到65～90mmHg 如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%， 如果 ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。

休克精髓：
休克是全身组织低灌注的结果 休克是 组织氧供/需失衡的循环功能障碍 伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸 酸中毒）

MAP<65~70mmHg 尿量减少<0.5ml/hr.Kg
低灌注临 床表现
CVP<5mmHg/PAWP<8mmHg 皮肤温度降低或花斑 神志改变
CVP和PAWP

医务人员的技术原因 体位 共用输液管路 心率 左心室顺应性 肺静脉压、胸腔内压 正压通气 腹腔高压或腹腔室间隔综合 征 〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃 〃〃
CVP和PAWP单个测量值价值不大，其动态变化有一 定意义
全身组织灌注监测
输液的速度应快到足以迅速补充丢 失液体，以维持组织灌注

-必须迅速建立至少两条大内径的快速外 周静脉通路（14-16号） -在紧急容量复苏时应该不首先选择放 置中心静脉导管
•建议尽快建立中心静脉插管（CVP 监测，PICCO监测，ScvO2j监测）

低血容量性休克液体复苏
心源性
梗阻性
低容量
分布性
心肌损伤
舒张充盈↓
心包，张胸
RV负荷↑
肺栓塞
前负荷↓
收、舒损伤
舒张功能
收缩损伤
舒张充盈↓
心排血量↓（±SVR）
心肌抑制，收，舒↓ SVR↓（CO↑）
MAP↓
休克 MODS

血流分布异常
点三、休克如何早期诊断
•想到休克 •诊断休克 •何种休克
低血容量休克病人应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（ C级）
优
用于评价预 后改变早于 血流动力学
缺
血乳酸
易受干扰 如合并肝功能 不全时
动态血乳酸及乳酸清除率

点五、休克早期治疗关键环节

病因治疗
B C
液体复苏
防范MODS
A
治疗
诊断休克
低血压、低灌注 休克的四项表现 心率、血压、休克指数 尿量 体位性低血压 酸血症

心率与血压
心率—最早 但受年龄、健康、药物 低血糖、低容量、低氧血症影响 血压—同上 休克指数—心率/血压 <0.8 >1.0 >1.5


休克后果
序贯性事件： 亚临床的灌注不足
（隐匿性休克）
临床缺氧缺血
多器官功能障碍(MODS)或衰竭(MOF)
die

点二：休克分类？

二、休克的分类
（一）按病因分类： 失血失液性休克 ；创伤性休克 ；烧伤性休克；感染性休 克；心源性休克 ；过敏性休克；神经源性休克 。


有创动脉血压监测
对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监督测（E级）

实时、动态监测
影响因素少、更 加精确 一般来说，有创 动脉血压较无创 动脉血压高 5~20mmHg

低血容量休克时，外周血管阻力增加，无创测压误差较大，有 创测压可靠且可持续监测。

尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP： 活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧 8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。 能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生 理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有 望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白
Directed—
Therapy —
（二）按休克发生的起始环节分类： 起始环节：
①血容量减少；②心输出量急剧降低；③血管容量扩 大
低血容量性休克；血管源性休克；心源性休克 （三）按血流动力学特点分类： 高排低阻型休克(暖休克 G+ 外毒素)；低排高阻型休克(冷休克 G- 内毒素)；低排低阻型休克。

19７５年 Meil等提出新的分类
关键手段：容量复苏+血压调整

休克的三阶段 休克三阶段及治疗时机
代偿期—低灌注、无低血压—最佳治疗时机 失代偿—低灌注、低血压 不可逆—MOF
早期液体复苏是休克治疗的根本

为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路（E级）
休克诊治点滴
东阳市人民医院重症医学科(ICU) 张为民

点一：什么是休克？
休克是低血压？ 休克是晕厥？ 休克≠低血压
休克≠晕厥？

休克—血压↓ N ↑
休克的评估： 根据低灌注、氧代谢 不根据血压 血压下降--休克中、晚期
血压
正常、升高

经验诊断
1. 2. 3. 4. 5. 6 重病容或意识改变 心率>100次/分 呼吸>22次/分或PaCO2<32mmHg 动脉血碱缺乏<-4mmol/L或乳酸>4mmol/L 尿量<0.5ml/kg/hr 动脉低血压>20分钟。 不管何种病因符合4项

酸血症
乳酸 碱缺乏 >4mmol/L <- 4mmol/L 提示组织低灌注

休克诊断标准（82年）
1. 有诱发休克的病因 2. 意识异常 3. 脉搏细速，超过100次/分或不能触及。 4. 湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间>2秒钟），皮 肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量<30ml/小时或无尿 5. 收缩压小于80mmHg 6. 脉压差小于20mmHg 7. 原有高血压者 收缩压较基础下降30%以上 凡符合以上1项，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊 断休克。

颅脑损伤患者：
合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键
合并颅脑损伤的失血性休克患者（收缩压 <90mmHg）早期充分液体复苏能够改善预后

脓毒症/休克：早期目标定向治疗 (EGDT) EGDT 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧
Early— Goal—
状况，即应开始积极补充液体恢复容量 ，保证组织灌注。对不同性质的休克， 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的 、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压 血管内容量。 在血流动力学监测下指导的液体复苏 ≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至 血流动力学监测手段包括压力监测、 血流动力学目标达到—— 容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管
D
血管活性药与 正性肌力药
系统监测与 生命支持
F
E 恢复微循环灌注

休克的治疗 重点：恢复灌注。
对组织提供足够的氧。 新观点：强调DO2和VO2的复苏理念。 治疗标准应达到： DO2＞600ml/min.m2(400～500) VO2＞170ml/min.m2(120～140) CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5) 最终目的：防止MODS
尿 量
能准确反应内脏灌注 初期因代偿性重吸收增加，尿量不少； 连续观察有肯定意义 正常 1.0 ml/kg/hr 减少 0.5-1.0 明显减少 0.5 需要时间

体位性低血压
病情允许 站立3分钟 测立位心率、血压 结果：血压↓15mmHg,心率↑15次/分


点四、休克监测要点

பைடு நூலகம்
血流动力学监测

皮温与色泽 心率、血压 尿量 精神状态
一般监测


ABP CVP和PAWP
血流动力学



CO和SV
氧代谢监测
全身灌注指标：DO2、 VO2、血乳酸、SVO2或 SCVO2
局部组织灌注：胃粘膜内 ph值（phi）PGCO2
•何型休克

诊断中的关键指标
休克可发生在血压正常病人，但低血压不一定是休克。 碱基缺失<-4mmol/L 和血清乳酸浓度≥4mmol/L提示广泛 低灌注，应考虑休克。 尿量是生命器官灌注的可靠指征
如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克


修正的 EGDT 修正的 EGDT
给予患者必要的镇静镇痛，可降低患者的氧耗； 在液体复苏过程中更多地采用液体复苏反应性指标（如每搏 血管活性药物撤离实验：每5-10分钟减少去甲 容量变异度，脉搏压变异）； 肾上腺素0.2-0.4ug/kg.h至MAP降低至65 提高MAP将可能获得更好的组织灌注， 如果 75mmHg 的阈值，监测液体反应性指标，进行 75—85mmHg 的MAP值可能是最佳水平； 如果 MAP＜65-75mmHg 补液 实施EGDT 时，同时达到 MAP≥65 -75mmHg ScvO停止血管活性药物撤离 2与静动脉二氧化碳分压差（ Pcv-aCO 继续血管活性药物撤离 2）（≥5mmHg）目标将更能真实地反映脓毒症患 返回最初剂量 者组织氧合的改善； 并血流动力学监测 在给脓毒症患者实施EGDT治疗过程中，实现EGDT目标后应 逐渐撤离血管活性药物。