心衰的药物治疗修改后

药物治疗的现代理念
心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心 衰，并最终进展至终末期心衰阶段。
现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神 经系统的药物。
近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗 心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗 效（SHIFT试验，2019年），由此单纯降低 心率的药物也开始进入心衰处理方案。
慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径
慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行
慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI（或 ARB）+β受体阻滞 剂
ACEI（或ARB）+β受 体阻滞剂
仍NYHAⅡ～Ⅳ级，LVEF ≤35%
加醛固酮受体拮抗剂
仍NYHAⅡ～Ⅳ级，LVEF ≤35%，窦性心律且心率
给药：先予以负荷剂量，再使用维持剂量 为保证药物稳定性，建议每支新活素单独配制
急性心衰处理流程
正性肌力药物的推荐
适应症和作用机制 适用于低心排血流综合 症，如伴有症状性低血 压（≤85mmHg）或心 搏量降低伴循环淤血患 者，可缓解组织低灌注 所致的症状，保证重要 脏器血液供应
左西孟旦-不简单的正性肌力药
药物治疗的现代理念
高血压等危 险因素
初始的心肌 损伤
RAAS和交感神经系统兴奋性↑
维持循环及重要器官的血
神经内分泌和细胞因子激活 短期 液灌注，对心功能起一定
（NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、
恶
内皮素）
性
的代偿作用
循
长期、慢性激活
环
促进心肌重构，加重心肌损伤
心功能失代偿，导致心力
和心功能恶化
衰竭发生
换言之，ARB对心衰有益的证据均来自不能 耐受ACEI的患者，或来自基础治疗包括ACEI （实际上是这两种药合用）的患者。
ACEI
ARB
ACEI与 ARB
ARB的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期 应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐 有较充分循证证据的ARB即缬沙坦、坎地沙坦和氯沙 坦3种。
血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏 器的低灌注状态，肾脏的长期或急性严重的低 灌注可导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。
地高辛
洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的 临床试验，长期应用可降低心衰恶化的住院率 ，治疗中如撤除已使用的地高辛，反而会导致 病情恶化。
临床试验已证实，该药并不能降低患者的全因 死亡率。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受 体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症 状的患者可加用地高辛（Ⅱa类，B级）。
P=0.269
80
标准治疗 vs 脑利钠肽全部剂量
P=0.034
70
累积死亡率/住院率 (%)
60 50
40 30 20 10 0
0
标准治疗组 高剂量脑利钠肽(0.01) 脑利钠肽全部剂量 低剂量脑利钠肽 (0.005)
(n=23) (n=24) (n=44) (n=20)
上阻断RAAS的作用。 近十多年所做的ARB治疗慢性心衰的研究，大
多取得阳性结果，但也并未证实ARB疗效优于 ACEI。 新指南要求先应用ACEI，不能耐受ACEI的患 者可以改用ARB，这样的建议是合理的。
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ACEI与 ARB
ACEI与 ARB在心衰治疗中应用的先后次序是 历史决定的。
ACEI问世以及开展的证实其有效的临床研究 均早于ARB十多年，因而后来ARB治疗心衰 的临床研究均必须在应用ACEI的基础上进行 ，除非患者不能耐受ACEI。
尽早形成“金三角”
but
但也要认识到这3药合用的风险：三者均可降 低血压；ACEI和醛固酮拮抗剂两者的不良反 应如血钾水平升高、血肌酐升高，甚至肾功能 损害等可以相叠加。故需密切观察和小剂量开 始逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间 也可以差开。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
ARB在血管紧张素Ⅱ与其受体相结合的水平
不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃 肠道反应等，均少见。
利尿剂
有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均应给 予利尿剂治疗（Ⅰ类，C级）。从小剂量开始 ，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5～1.0 kg为宜，直至液体潴留消失。
病情控制后，以最小有效剂量长期维持，每日 体重的变化是最可靠的监测指标。
利尿排钠 降低容量负荷
拮抗神经内分泌 过度激活
无正性肌力和 正性心率作用
阻抑心脏纤维化 基因表达上调
抑制纤维母 细胞胶原合成
促进细胞外 基质降解
心肌细胞保护
全面启动心脏保护
新活素-给药方案
新活素用法用量
《中国心力衰竭诊断与治疗指南2019》推荐：
- 负荷剂量：1.5-2.0μg/kg，3-5分钟缓慢、匀速推注 - 维持剂量速率：0.01μg/kg/min，一般3-7天
13
ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用？
过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这 两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和／或β受体阻 滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。
新指南建议：对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切观 察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。
对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充 分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态 较为稳定后再开始应用ACEI和／或β受体阻滞剂，这 样做较为稳妥。
来自百度文库 利尿剂
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体 拮抗剂，其特点是排水不排钠，主要适用于常 规利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、 低钠血症患者。
利尿剂
利尿剂的主要不良反应：电解质紊乱（低血钾、 低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容 量不足。
电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至 死亡。
地黄
药物治疗的现代理念
治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血 管，以改善血流动力学状态。
近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源 于神经内分泌尤其是肾素－血管紧张素－醛固 酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续 性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进 一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。
地高辛
洋地黄类药物对LVEF≤45％，伴有快速心室 率的房颤患者尤为适合。
基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、 ACEI等合用。一般剂量为0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。
急性心衰的药物治疗
改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后
硝酸酯类药物（ IIa，B） 硝普钠（IIb，B ）
药物治疗的现代理念
传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管强
以神经内分泌抑制剂为主的“标准治疗” ： ACEI/ARB、 受体阻滞剂、利尿剂，
地高辛、醛固酮受体拮抗剂
慢性收缩性心衰的基本治疗药物
慢性收缩性心衰的基本治疗药物
伊伐布雷定：为窦房结起搏电流（If）抑制剂 ，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议， 临床试验证据还不够充分。
ARB也与ACEI一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量 。晚近发表的HEEAL研究也证实ARB较大剂量（氯沙 坦150 mg/d）显著优于小剂量（氯沙坦50 mg/d） 。
窦房结起搏电流抑制剂--伊伐布雷定
伊伐布雷定：用于心衰的推荐主要基于SHIFT 试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基 础治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8 ～11次／分，而心血管死亡和因心衰住院率 较安慰剂对照组显著降低18％。各个亚组结 果与总体结果完全一致。
ACEI和β受体阻滞剂孰先使用？
新指南提出： ACEI和β受体阻滞剂，哪一种 先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。 为避免影响血压，两者一般不同时加用。
在一种药用至小到中等度剂量，且血压稳定情 况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加 剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。
醛固酮拮抗剂
醛固酮拮抗剂：传统上仅用于NYHA Ⅲ～Ⅳ 级患者 。临床研究证实，NYHA Ⅱ级患者也可以从中获益 ，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应 用于所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善预后的 药物。同时也成为ACEI、β受体阻滞剂之后加用药 物的必然和唯一的选择。 （EMPHASES-HF试验）
从2019年中国心衰诊治指南 看心衰的药物治疗
中国心衰诊治指南2019
2019年中国心力衰竭诊断和治疗指南，全文近 5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适 合我国临床医师应用。
指南中慢性心力衰竭（心衰）包括收缩性心衰和 舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采 用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降 低性心力衰竭（HF-REF）和左心室射血分数保 存性心力衰竭（HF-PEF）。
FUSION-I 试验
严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性
评价
脑利钠肽用药方案：
Fusion-I 试验--结果
每周1-2次静脉滴注4-6小时，连续治疗3个月，随访1个月，共计4个月
100
Log-rank 秩和检验:
90
标准治疗 vs 脑利钠肽低剂量组 (0.005)
P=0.019
标准治疗 vs 脑利钠肽高剂量组 (0.01)
药物治疗的现代理念
心力衰竭治疗模式的转变
血流动力学学说
神经内分泌学说
收缩力下降和泵
功能障碍
使用正性肌力药 物 促进心肌收缩 使用血管扩张药物减 轻心脏负荷 常规药物：利尿剂
洋地黄
心肌进行性重构和心
功能受损
使用神经内分泌阻滞剂 预防病情进展：ACE抑制 剂、醛固酮拮抗剂、β受体 阻滞剂、ARB 常规药物：利尿剂，洋
应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮 12.5～25 mg qd；或螺内酯10～20 mg qd 。
尽早形成“金三角”
ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂，这3种药 均能降低心衰的病死率； β受体阻滞剂和醛固酮拮 抗剂两者都可降低心脏性 猝死率。
金三角的出现是慢性心衰 治疗的重要进步。
≥70次/min
仍NYHAⅡ～Ⅳ级 ，LVEF ≤45%
加伊伐布雷定
加地高辛
NYHAⅡ～Ⅳ级慢性HF-REF患者适用的药物
推荐类别
I
II
III
IV
（NYHA）
伊伐布雷定
地高辛
利尿剂
醛固酮受体拮抗剂
受体阻滞剂
ACEI
ACEI和β受体阻滞剂
适用于所有伴症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的收 缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡 率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目 标剂量，且必须终生应用。
奈西利肽（重组 人BNP，IIa， B）
ACEI 重组人松弛素-2 （Serelaxin）
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2019, 42(2):98-122.
新活素的药理作用
迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰
维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程
扩张血管 降低前后负荷
在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的 阳性结果并不多见。
窦房结起搏电流抑制剂--伊伐布雷定
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率的药物， 并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。 因而这一研究结果也提示了一个新的理念，即单纯降 低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
应用方法：起始剂量2.5 mg，2次／日，最大剂量 7.5 mg，2次／日，根据心率调整用量，静息心率控 制在60次／分左右，不宜低于55次／分。
利尿剂
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有 明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类 药具有良好的量效关系，原则上剂量可不受限 制，但长期使用大剂量并不能使患者获益，反 而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前 倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如呋 塞米80～100 mg/d。
噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有 高血压的患者。
通过Ca2+增敏作用增加心 肌收缩力 不增加胞内Ca2+浓度 不易诱发恶性心律失常
可开放心肌细胞
和线粒体上KATP 通道，具有明显
的心肌保护作用
可开放平滑肌细 胞 上 KATP 通 道 ： 扩张冠脉增加冠 脉血流 扩张周围血管， 降低外周阻力 扩张肺动脉降低 肺动脉压力
Int J Cardiol. 2019 Jul 23. [Epub ahead of print]
临床研究证实该类药的临床应用，包括与ACEI合用 是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心 脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。
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醛固酮拮抗剂
如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与 ACEI、β受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗 药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档”转 变为“金三角”。