颅脑外伤患者的麻醉管理指南(2014)

颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014）

中华医学会麻醉学分会

王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉

目录

颅脑外伤定义和分类

颅脑外伤的病理生理

颅脑外伤的麻醉管理

总结

颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出

快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。

一、颅脑外伤定义和分类

1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。

2、分类

（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。

（2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。

二、颅脑外伤的病理生理

1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO

）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现

2

低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血

管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。

2、循环系统由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。

3、呼吸系统颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。

4、体温发热可进一步加重脑损伤。

三、颅脑外伤的麻醉管理

麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。

一、术前评估

患者评估

1、神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法

（Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。

2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。

3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：

A、血压：低血压——收缩压＜90mmHg；

高血压——收缩压＞160mmHg或平均动脉压＞110mmHg。

B、呼吸氧合：低氧血症PaO

＜60mmHg，氧饱合度＜90%；

2

＜35mmHg；

低碳酸血症——PaCO

2

高碳酸血症——PaCO

＞45mmHg。

2

C 、出血：贫血——血红蛋白＜100g/L。

D、电解质：低钠血症——血钠浓度<142mEq/L。

E、血糖：高糖血症——血糖＞10mmol/L；

低血糖——血糖＜4.6mmol/L。

O。

F、渗透压：高渗透压——血浆渗透压＜290mOsm/KgH

2

G、酸碱平衡：酸中毒——Ph＜7.35；

碱中毒——Ph＞7.45。

H、体温：发热——体温＞37.5℃；

低体温——体温＜35.5℃。

4、气道评估：详见下文“气道管理和机械通气”部分。

（二）术中管理

1、气道管理和机械通气GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI 患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。

（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。原因包括：患者在受伤之前摄入食物或液体，吞下从口腔或鼻腔的伤处流出的鲜血，应激导致的胃排空延缓等。因此，在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估以防止上述不良事件的发生。

（2）气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道

的路径和方式。

A 、快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患

者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick 手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。然而，TBI 患者氧消耗增加，或者因面部创伤或躁动导致预吸氧困难时，传统的Sillick 手法可导致患者氧饱和度的快速下降。在这种情况下，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。

B 、对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。

C 、对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉

医生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。

（3）机械通气：建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管理目标为：维持 P a CO233.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO 2

＞95 mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：PaO 2

＞60mmHg(8.0kPa)。目前研