骨性关节炎的诊断和治疗

二.膝关节应用解剖
1．膝关节是由三部分组成：
股骨内外侧髁 胫骨平台
髌骨
2．膝关节周围的韧带及主要解剖结构
三. 病 因
• 年龄老化 • 炎症性关节疾病 • 神经营养障碍 • 关节局部磨损 • 肥胖 • 遗传因素
四，病 理
• 主要是膝关节负重侧关节软 骨退行性变，继发性滑膜炎 。
• 骨质增生, 关节软骨下有象 牙样改变,有骨坏死,骨质增 生以及滑膜炎。
膜可引起风湿性心脏瓣膜病。
（二）类风湿性关节炎
• 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。 分中枢和周边型两型。
• 中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以 侵犯手、足小关节为主，常呈对称性。
• 早期为受累关节肿、痛、发僵、功能障碍； 晚期则关节变形。
• 我患病率为0.3%，见于任何年龄，高发期20 ～40岁。
八，诊 断
1.反复劳损或创伤史。 2.多发于中老年人, 逐步加重,可因劳累、外伤
而突然加重。
3. 疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及 半蹲位膝部疼痛加重。
4. 膝关节肿胀,有时内、外侧关节间隙有压痛或 叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛缩或股四 头肌萎缩。
5.X线片表现
膝关节骨关节炎诊断标准
膝关节骨性关节炎的诊断和治疗
膝关节骨关节炎
膝骨性关节炎(OA):是一个以关节软骨退 行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节 囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同 程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性、进行 性侵犯关节,特别是负重关节的疾病。
一.流行病学
• 中年以后多发。
• 我国流调显示：骨性关节炎的总患病率约为 15%, 40岁人群为10%-17%； 60岁以上则 达50%；75岁以上人群中,80%患有骨性关 节炎。该病的最终致残率为53%。
PVS的诊断要点
• 关节反复肿胀、疼痛、活动受限。病灶侵 及软骨面部分病例会出现关节绞锁或弹响 ，故应于半月板损伤相鉴别。典型者可在 屈膝时触及结节样改变，穿刺有血性、淡 黄色、咖啡色液体。关节镜及活体组织检 查可进一步确诊。
• MRI检查有助于无创诊断，增厚的滑膜在 T1呈等或低信号，T2上呈稍高信号。关节 间隙变窄或增宽，邻近骨端可出现压迫性 缺损，应与骨性关节炎鉴别。
六，体 征
1.膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。 2.髌骨研磨试验阳性，股四头肌阻力征阳性。 3.实验室检查:血、尿常规均正常,血沉正常，抗
"O"及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。
七，X线检查：
关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘 形成是骨性关节炎的基本X线特征。
骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时,X 线片可无异常表现。随着关节软骨变薄,关节 间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。
菌
易侵犯部位 直接侵害局部
金黄色葡萄球菌毒血症、亚急性 细菌性心内膜炎、猩红热后关节 炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关 节炎、布氏杆菌性关节炎等
X线表现 关节局部 钙、骨质侵蚀 不明显
、关节间隙变窄
（三）结核性关节炎
• 初期为结核性滑膜炎，表现为有结核中毒症 状，当滑膜结核进一步破坏骨关节时，称为 骨关节结核，此类型的软变过程中，患者往 往有高热出现，易误诊为化脓性关节炎。
（四）色素沉着绒毛结节性滑膜 炎（PVNS）
• 是指任何慢性滑膜炎时，反复出血使滑膜变暗， 滑膜深层增厚形成绒毛状，伴有色素沉着，形成 结节。
• 1995年美国风湿病学会修订的膝关节骨关节炎诊断标准如下 ：
（1）近1个月内大多数时间有膝关节疼痛； （2）X线示关节边缘骨赘； （3）关节液实验室检查符合骨关节炎表现； （4）年龄大于等于40岁； （5）晨僵小于30分钟； （6）膝关节活动时有摩擦声。 满足（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条，或（1）
+（4）+（5）+（6）条者，可诊断为膝关节骨关节炎。
九，鉴 别 诊 断
（一）风湿性关节炎
• 是由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反应。 • 多见儿童和青年。以急性发病和关节肿痛起病。
主要侵犯大关节：膝、踝、腕、肘、肩等。 • 红肿热痛、功能障碍。其特点为游走性。 • 抗链球菌溶血素（A.S.O）阳性， • X线片显示骨质无异常。如变态反应累及心脏瓣
• 是一种炎性物造成的增殖性反应。临床上分弥漫 型、局限型两种。病因目前尚不明确，常发生在 膝关节滑膜、鞘膜和滑囊。
• X线显示膝关节周围软组织密度升高，以膑上囊、 膑下囊为甚，典型者呈结节分叶状。多数膝关节 结构变模糊。
Hale Waihona Puke • 本病发病因素不十分明确，目前认可的有： 局部脂肪代谢紊乱、外伤、局部滑膜慢性炎 症、肿瘤样变性。其中以肿瘤样变性为大多 数学者所接受。因此，本病有类肿瘤样病变 的称呼。因病变广泛时切不净有复发可能， 反复可发展成滑膜肉瘤，，故有人称之为“ 潜在性恶化肿瘤”，但大多数为良性肿瘤过 程。
• 关节畸形所造成的关节肿大 。病变发展到晚期将发生关
节伸直挛缩。
五.临床表现
1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性。 2.膝部疼痛，初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜
间更甚,上下楼梯疼痛明显。 3.肿胀。 4.膝关节畸形 ,膝内翻畸形最常见。 5.功能障碍。
膝关节骨关节炎分期
分为四期： （一）发生前期：关节在活动后稍有不适，活动增加后
伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明 显软骨损害迹象。 （二）早期：活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线 观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害，同位素 检查，被损关节可见凝聚现象。 （三）进展期：骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功 能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊 性变，有时有游离体出现。 （四）晚期：骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全 丧失，关节畸形明显，X线示关节间隙变窄，增生严重 ，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。
（五）感染性关节炎
病原体直接侵犯 细菌毒素或代谢产物
引起的细菌 金黄色葡萄球菌、肺炎双 其细菌毒素或代谢产物、异种蛋
球菌、脑膜炎双球菌、淋 白质等的变态反应性疾病 球菌、链球菌等
并发症
败血症、寒战、高热、关 毒血症 节肿痛、功能障碍
骨髓炎
无骨并发症
对称性 不对称
多对称
关节穿刺 获得脓性物并可培养出细 阴性