癌痛病历书写

不同阿片药物受体作用点
受体类型 药 物 吗啡 μ κ δ
+++
+
+
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
+++
+++ +++ +
++
+ -
+
+ +++ -
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强，而κ受体与内脏 痛密切相关。
阿片类药物等效剂量换算
吗啡 胃肠道给药：非胃肠道给药 = 3 ：1 美施康定：奥施康定 =（1.5-2）：1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 25ug/h, Q72h ：30mg Q12h ：20mg Q12h
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
非甾体类抗炎药物（NSAIDs)
磷脂
磷脂酶 花生四烯酸
目前，发现三种COX同工酶，即 COX-1，COX-2和COX-3。
COX-1为结构酶，存在于正常组 织中，维持胃肠、肾脏、血小板 等组织器官的生理功能；该酶受 抑制则产生消化道溃疡、穿孔、 出血、肾心脏损伤等副作用。
2013.12.19 (首次病程记录）
患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶 有电击样疼痛，先后予以NSAIDs等治 疗效果不佳，结合既往治疗情况，予 以羟考酮缓释片20mg 口服 Q12H作 为背景剂量滴定。
阿片类药物滴定记录(1-2)
2013.12.19 (首次病程记录）
患者右下肢疼痛，主要考虑肿瘤胸 椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性 及神经病理性混合性疼痛，故加用阿米 替林12.5mg qn联合止痛治疗，密切观 察患者疼痛变化情况，以防疼痛进一步 加重。
阿片类药物滴定记录(2-2)
2013.12.20 (详细描述滴定过程）
患者24小时共给予羟考酮缓释片40mg口 服，根据癌痛规范化治疗原则NRS评分4-6分， 可加量25%-50%，今起予以羟考酮缓释片 30mg q12h口服止痛治疗，患者睡眠差、精 神差，同时阿米替林加量至25mg qn口服联 合止痛治疗。

初步诊断：1.胃癌术后复发 肝脏转移 后腹膜多 发淋巴结 2.型糖尿病

首次病程记录
2011.12.30 3PM
患者1月余前起出现上腹部胀痛不适，自行服用扶他林、西乐葆等 无缓解，疼痛加重。入院后患者疼痛评分4-5分。 不足之处：
伤害感受性疼痛：是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤 害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结 缔组织中。伤害感受器疼痛可进一步分为躯体性和内脏性。躯 体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和 压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常 常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器 官受到挤压、侵犯或牵拉后。 神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。 这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经 病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛 ，或作为化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。
数字分级法（NRS）
无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
主诉疼痛程度分级法（VRS）
轻度 疼痛 有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用 止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿
片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）
试用抗抑郁药
镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁 所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。 三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地 昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量 (如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每 晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、 地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。
病 例一
患者郑某，男性， 59岁
因“直肠恶性黑色素瘤术后1年余，右下肢疼痛7月” 于 2013.12.19入住我科。 相关检查： 衢州人民医院肠镜病理提示：恶性黑色素瘤； 我院(2013.07)腰椎MR：胸11.12、腰1-4椎体及腰4右侧椎弓根 横突、骶1棘突多发性信号异常，考虑转移性病变。肺部CT：左 下两胸膜转移灶，左侧肋骨骨质破坏，部分胸椎骨质密度增高骨转移考虑，胸10左侧横突及椎板骨质破坏-考虑骨质转移。
试用局部药物、皮质类固醇
试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。 局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少； 考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。 试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。 用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。
40mgQ12H，联合卡马西平片100mg 口服BID，因阿米
替林片有胆碱能反应，可以出现明显口干，暂时予以停用 。
病例二
患者马某 ，男性， 58岁， 因“胃癌术后10年, 腹痛腹胀1月余”2011.12.30 入院；

辅助检查：2011.12.28 上腹部CT：胃癌术后 复发，肝脏多发转移，后腹膜多发淋巴结转移
癌痛筛选与评估（2-2）
2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程， 着重描述目前癌痛情况)
1月前上述疼痛加剧， NRS评分 4-6 分，入住我 科给予羟考酮缓释片10mg q12h滴定，时有暴发痛 出现，之后加量至20mg q12h，疼痛控制可，NRS 评分0-2分。患者出院后自行改变用药剂量，10mg 6:00 、 20mg 18:00 ， 时 有 暴 发 痛 出 现 、 最 痛 时 NRS 评分 8 分，用药期间无明显头晕、过度镇静、 呼吸抑制、大便难解等情况。
400~500mg/6h 25~100mg/6h 150~200mg/12h 200~400g/4~6h 25~75mg/12h
<2g
<3.2g
<400mg <3.2g <200mg
阿片类药物作用机制
感觉神经元
Et Et Et Et
接受神经元 冲动传入中枢
I:脑啡肽 Et:P物质
I
I I
含脑啡肽神经元
癌痛筛选与评估（2-3）
2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程， 着重描述目前癌痛情况)
患者目前右下肢仍有持续性酸痛、刺痛，偶有 电击样疼痛，右膝关节部为主，考虑肿瘤胸椎、腰 椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合 性疼痛，根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为3分。
阿片类药物滴定记录(1-1)
癌痛规范化治Βιβλιοθήκη Baidu示范病房
GPM-Ward — Good Pain Management Ward
江山市人民医院 林彩侠
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癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
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癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
疼痛病理生理学分类
主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。
NSAID镇痛剂量（天花板效应）
• 非甾类药物有封顶效应即: 有日限量，再增加剂量，不会增加 疗效反而增加副反应 • 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 剂量 500~1000mg/4~6h 日限量 <6g
对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸 舒林酸 非诺洛芬 意施丁
650~1000mg/6h
其他例子： 度洛西汀：初始剂量每天30-60mg，增加至每天60-120mg； 文拉法辛：初始剂量每天50-75mg，增加至每天75-225mg； 安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加至每天150450mg；
试用抗惊厥药
加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加到每天9003600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾 功能不全者需调整剂量。 普瑞巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg， 每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。 老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全 者需要调剂量。 普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至 最大每日600mg，分2次或3次给药。
入院诊断：直肠恶性黑色素瘤术后伴骨转移 重度癌性疼痛
癌痛筛选与评估（1）
1. 入科时疼痛筛选-----存在癌痛 2. 癌痛评估 3. 首程记录或转科记录 (8小时内完成）
癌痛筛选与评估（2-1）
2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程， 着重描述目前癌痛情况)
患者7月前出现右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有 电击样疼痛，疼痛能忍，NRS评分1-2分，未特殊处 理。 5 月前上述疼痛加重，在我科治疗查腰椎 MR 提 示胸椎、腰椎、骶骨均有骨转移改变，曾经用过氨 酚羟考酮片 325mg/5mg q6h 及唑来磷酸止痛治疗， 疼痛控制尚可，NRS评分2-3分，用药期间无明显呕 便血、皮疹、头晕等不适。
后续病程记录(2)
2012.12.25 (阿片类药物剂量调整病程记录）
患者昨日夜间及今日凌晨疼痛控制不佳，先后有两
次爆发疼痛，评分在6分之上，予以吗啡针对症处理后好 转。自诉口干明显，右下肢呈放射性触电样疼痛，伴有麻 木不适，大便顺畅，考虑腰椎神经破坏所致疼痛，为神经 痛，单纯吗啡制剂镇痛效果不佳，今日改用羟考酮缓释片
环氧酶 COX-2为诱导酶，只有在受炎症 前列腺素
因子刺激时才在炎症组织中表达 产生，参与炎症反应和炎性疼痛。 理想的NSAIDs应选择性抑制 COX-2，产生抗炎、止痛作用而不 影响COX-1，因此器官毒性较小。
NSAIDs
NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类
COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此 类药物； 非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制 作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物； 选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑 制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属 此类药物； 特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对 COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。
可待因： 非胃肠道130mg=口服200mg(1:1.2)；
吗啡口服：可待因口服=1:6.5；
静脉芬太尼与芬太尼透皮贴剂的转换率为1:1 ；
为什么推荐吗啡治疗癌痛？
吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 对其体内过程、作用机制了解研究较深: 药代动力学方面 药效与副作用方面 已有吗啡解毒药 可随时增加剂量 起作用时间与半衰期相等 可经多途径给药
阿片类药物滴定记录(2-1)
2013.12.20 (详细描述滴定过程）
患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击 样疼痛，昨天给予羟考酮缓释片20mg q12h+ 阿米替林12.5mg qn药物滴定，20日1:00出现 疼痛加重、部位及性质同前、NRS评分5分， 拟给予吗啡针5mg皮下注射、患者坚决拒绝 吗啡止痛、未处理，20日2:30-6:00 NRS评分 2-4分。
阿片类药物滴定记录(3)
接上(副作用的描述及关于知情同意书）
患者无恶心呕吐头晕、呼吸抑制、过度镇静及视 物模糊、口干、便秘、排尿困难、震颤或癫痫发 作等副作用，关注患者疼痛控制情况及药物相关 副作用。
已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法 及不良反应，患者及家属知晓并同意已签字，详 见镇痛药物知情同意书。
后续病程记录(1)
2013.12. 23（ 疼痛控制稳定病程记录）
近3天，患者口服羟考酮缓释片30mg q12h+阿米替林 25mg qn联合止痛治疗，右下肢持续性酸痛、刺痛控制可 ，NRS评分1-2分，大便通畅，无皮疹、恶心呕吐、头晕呼 吸抑制等副作用。 目前继续维持该方案治疗，同时注意皮疹、肝功能损 害、过度镇静等副作用，动态评估患者疼痛控制情况。
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
GPM创建对癌痛治疗实践意义
• ◆ 提升医务人员癌痛规范化治疗水平. • ◆ 提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性. • ◆ 加强医院的麻醉品管理，提高麻醉药品临床合 理应 用水平. • ◆ 带动医院内其他科室对疼痛治疗的重视. • ◆在整个检查中病例占75分