修改版2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版解读

编辑王娜

2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版解读

赵玉沛教授，北京协和医院院长，兼任中国医学科学院、北京协和医学院副院校长。著名外科学教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴。现任中华医学会副会长，外科学分会主任委员、全国胰腺外科学组组长；北京医师协会副会长；国务院学位委员会学科评议组成员；《中华外科杂志》总编辑、《美国外科年鉴》（ANNALS OF SURGERY）（中文版）主编及十余种外科杂志的名誉总编和副总编；前任亚洲外科学会主席。

编者按：胰腺癌是常见的消化系统肿瘤之一，目前尚缺乏有效的系统治疗手段，预后极差。其发病率有逐年上升趋势，已成为严重威胁人们健康的常见恶性肿瘤。2011年9月7-9日由中华医学会、中华医学会外科学分会共同主办的“2011中国外科周”在北京国家会议中心胜利举行。会上大会联合主席、北京协和医院院长赵玉沛教授解读了NCCN中国版胰腺癌诊治指南，他指出该指南实时更新国际最新研究成果，更加符合中国国情；而且，随着该指南的推广，更多的患者将得到更加规范化的治疗，我国胰腺癌诊治水平也将进一步提升。本文就此进行相关解析。

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）由美国21家顶尖肿瘤中心组成，通过制定、推广临床实践指南，为肿瘤患者提供最佳的临床诊治建议。《NCCN胰腺癌临床实践指南》在全球范围内具有很高的权威性, 被医务工作者广泛接受，该指南于2010年正式引入中国，得到了国内胰腺疾病学界的广泛认同。基于2011年英文版指南，由国内众多医疗机构参与修订了2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版，更新了最新研究结果，并更适合中国国情，以及方便中国医生使用。这个解读以期进一步提高我国胰腺癌诊治水平。

诊断与分期

1．术前影像学检查

2011版指南较前版增加了MRI（核磁共振成像）用于术前影像学评估，增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者，同时其还可作为CT的补充，更好的诊断胰外病变。同时，新版指南中更加详尽客观的阐述了PET/CT（正电子发射计算机断层扫描）的作用，将旧版中“如果CT结果摸棱两可，可考虑PET扫描”更新为“PET/CT扫描的作用仍不明确。在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶。PET/CT不能代替高分辨率增强CT。”

根治性手术切除是胰腺癌患者获得长期生存的唯一途径，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上患者诊断时肿瘤已无法根治性切除，因此对患者进行术前可切除性评估极为重要。胰腺CT(Pancreatic protocol CT)即三期成像加胰腺薄层扫描CT的概念在2010年中国版指南中已被提出，目

前已在国内大型胰腺癌诊疗中心得到广泛应用，其结合血管三维重建可以较清晰的显示肿瘤与血管的关系，预测肿瘤可切除性的准确率可在80％左右，目前仍是胰腺癌术前可切除性评估的最佳方法。此外超声内镜、PET/CT、MRI、腹腔镜等也是胰腺癌术前检查的重要方法。

2．肿瘤标记物

2011版指南中对CA19-9作出更详细的阐释，强调CA19-9存在假阳性和假阴性，即在良性胆道系统阻塞中可有升高，在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性。同时还强调了术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义。CA19-9是一种唾液酸Lewis-a血型抗原，通常在胰腺和肝胆系统疾病以及众多恶性肿瘤中表达并脱落，因此并无肿瘤特异性。然而其水平有助与鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌，同时也是胰腺癌术后监测的指标之一。

3 . 病理诊断

在2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版中以加注脚标的形式提出：对于临床诊断或高度怀疑胰腺癌，经重复活检仍无法得到病理证实者，经过有资质的专家讨论和多科会诊后，并取得患者或家属充分知情同意的情况下，可谨慎进行下一步治疗。从而使指南更加贴近中国国情，方便临床推广和应用。

胰腺癌在某些情况下与慢性胰腺炎、良性病变或胰腺神经内分泌肿瘤较难鉴别且治疗方案完全不同。细针穿刺可因为细胞数过少、穿刺位置不佳或其他因素造成假阴性。对于病理不能诊断胰腺癌但临床高度怀疑的患者，为避免辅助治疗对非肿瘤患者的损害，2011英文版指南仍然坚持患者须得到病理诊断才能进行辅助治疗。此外，还进一步强调了病理诊断在转移性胰腺癌、肿瘤未能切除者和拟行新辅助治疗者中的重要性，即对于诊断为转移性胰腺癌的患者，优先推荐获得转移灶的病理证实；在手术过程中发现不能行根治性切除时，对术前未行病理检查的患者增加了进行胰腺癌组织活检的要求；对于计划行新辅助治疗者，治疗前须先行获得病理诊断。

4. 肿瘤分期

2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版采用了美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）标准。较2010年版指南中采用的AJCC胰腺癌TNM分期（2002）标准，新版TMN分期删除了原M分期中的“MX：不能确定有无转移”，从而使肿瘤分期更加准确。对于指导治疗意义更加重大。

5．多学科评估

胰腺癌恶性程度高、进展快、单一治疗效果不佳，因此优化胰腺癌诊治流程，建立胰腺癌绿色诊疗通道极为重要。2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版新增“多学科评估”并加注脚标“理想情况下，多学科评估应包括外科、影像科、肿瘤内科、肿瘤放射科和病理科的专业评估。”力求为患者作出全面快速的评估，制定出包括手术在内的综合治疗方案。

外科治疗

1.可切除性评估与新辅助治疗

2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版在新辅助治疗项目中新增脚标“在手术量较

大的中心内，大多数NCCN机构倾向于对可能切除性胰腺癌患者行新辅助治疗”，加大了对新辅助治疗的推荐力度。同时新版指南还将胰腺CT加入新辅助治疗后再评估检查项目，更准确的判断疗效，并明确推荐新辅助治疗前通过超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）获取病理诊断，以期降低因其他经皮活检所致的腹膜种植转移。术前可切除性评估目的在于更好的选择患者进行根治性手术，增加R0切除率。

2.关于术前减黄

2011版NCCN指南仍推荐患者在出现胆管炎、发热时或可能切除性胰腺癌患者接受新辅助治疗时进行术前胆道引流。大约70％的胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状。目前临床中主要用PTCD（经皮肝穿刺胆道置管引流术）、ERCP（经十二指肠镜逆行性胰胆管造影）支架植入等方法进行术前减黄，前者主要用于解除胆管近段梗阻或胆道梗阻严重的黄疸，后者主要用于解除胆管中远端梗阻，然而两种方法都有胆漏、出血、感染、再梗阻等并发症。

手术方式范围

1.根据病情选择是否保留幽门

与传统的Whipple手术（PD）相比，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）保留了幽门和近端十二指肠。PPPD减少了手术创伤，有报道认为PPPD可减少术后倾倒综合征、脂肪泻、吻合口溃疡等并发症并且不增加术后胃排空障碍。但需指出的是保证肿瘤的R0切除（第一站淋巴结未全部清扫的治愈性胃切除术，称为根治性零级切除术，简称R0术或根0术）是选择手术方式的前提，因此PPPD手术适应症应严格掌握，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第5、6组淋巴结时应选择Whipple术而非PPPD。

2.肠系膜上－门静脉切除重建

由于解剖位置毗邻，胰头癌易于侵犯门静脉系统。为获得肿瘤的R0切除,,胰十二指肠切除联合门静脉系统切除重建被逐步应用于临床。术前影像学疑诊为血管侵犯者实际上并非都是血管受累，其中一部分患者为炎性粘连，如放弃切除，将使此部分患者失去根治机会。即使确有静脉受累，来自德国和美国的研究均证实联合血管切除术安全可行，效果良好。因此本版NCCN指南仍推荐对于适当的患者谨慎的进行联合肠系膜上－门静脉切除重建术。

3.淋巴结清扫范围

2011版NCCN指南仍不推荐常规进行扩大淋巴结清扫。上世纪许多医疗中心提出了扩大淋巴结清扫的概念，然而范围并不统一。目前较一致的胰十二指肠切除扩大淋巴结清扫范围包括：胰周淋巴结，从右肾门至腹主动脉左侧边界之间淋巴结和从门静脉至肠系膜下动脉发出部位之间的淋巴结。关于扩大淋巴结清扫的意义及并发症，多数研究认为其不能改善患者预后。

术后辅助治疗

2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版提升了氟尿嘧啶类药物(5-FU、卡培他滨)在胰腺癌治疗中的地位，指出术后若考虑行全身化疗+同步放化疗，建议选择基于氟尿嘧啶（FU)或吉西他滨的同步放化疗；放化疗前或后，行5-FU+亚叶酸钙（LV)或吉西他滨全身化疗；若行单纯辅助化疗，相比2010年版指南删除了优先行吉西他滨治疗的推荐。同时新版指南将吉西他滨和5-FU+LV的推荐均从2A类提升为1类。

局部晚期和转移性胰腺癌的化疗

2011年版指南明确定义了“体力状态良好”的概念。具体为：1、美国东部肿瘤协作组(ECOG)

评分为0~1且疼痛控制良好；2、胆道支架引流通畅；3、营养摄入充足，其为临床工作提供了统一标准。对于体力状态(PS)良好者，新版指南增加了FOLFIRINOX（1类)和卡培他滨（2A 类)治疗的推荐；对于一线治疗后进展但PS仍良好的患者，仍应进行积极治疗。由于欧洲胰腺癌研究组（ESPAC）-3试验显示，对于局部晚期和转移性胰腺癌，吉西他滨和FU可互为一线、二线治疗方案，序贯使用这两种方案，可使患者获得较长的生存期。因此新版指南对于挽救治疗（二线治疗)方案，增加了以下建议：若既往接受过基于吉西他滨的化疗，可选用基于FU的化疗方案；若既往接受过基于FU的化疗，可选用基于吉西他滨的化疗方案。在挽救治疗失败后，新增参加临床试验的选择。同时，对于术后发生远处转移且距离辅助治疗结束时间＞6个月的患者，除选择原方案全身化疗外，新版指南还增加了“更换全身化疗”作为治疗选择，从而加强了对于局部晚期和转移性胰腺癌的治疗。

2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》中国版，为中国临床胰腺癌治疗工作提供了指引。随着该指南的推广，更多的患者将得到更加规范化的治疗，中国胰腺癌诊治水平也将进一步提升。

相关链接：

《NCCN胰腺癌临床实践指南2010（中国版）》修订背景及过程

背景介绍

NCCN由美国21家顶尖肿瘤中心组成，其宗旨是为肿瘤患者提供最佳的临床诊治建议，主要通过制订NCCN系列临床实践指南并对指南进行推广、宣教，来达到这一目的。自1995年至今，NCCN已经推出了40余种肿瘤的临床实践指南，覆盖了绝大部分常见肿瘤，在全球范围内具很高的权威性, 并被广泛接受。自2006年开始，在中国工程院孙燕院士召集下，NCCN与国内专家合作, 推出了部分常见恶性肿瘤的NCCN指南中国版，并以每年新增2~3种中国版指南的速度推动中国乃至亚洲的肿瘤规范化诊治。

在第三届美国国立综合癌症网络（NCCN）亚洲学术会议上，修订了《NCCN胰腺癌临床实践指南2010（中国版）》。在修订会上，中国专家介绍了中国版修订的主旨和过程，特别是在主要诊疗流程上提出了修改意见，得到了国外专家的赞同，后者表示在原版指南的修改中也会接受中国专家的意见。《NCCN胰腺癌临床实践指南》作为目前国际公认的胰腺癌诊治规范，具有重视证据、严谨实用、不断更新等鲜明特点。其中国版的出台，使其更适合中国国情，方便中国医生使用，为规范我国的胰腺癌治疗将起不可替代的作用。

《NCCN胰腺癌临床实践指南2010（中国版）》依据循证医学

NCCN把临床诊疗指南的内容按循证医学推荐指数进行了分级。1级表示推荐内容基于高水平的证据，并且在NCCN指南制定专家组成员中具有广泛共识，该建议值得信赖。2A 级表示推荐基于包括临床经验在内的较低水平证据，指南制定专家组成员对此达成了共识，因此该建议也是可以信赖的。除特殊标明外，NCCN临床诊治指南中所有建议都为此级别。2B级表示推荐内容基于包括临床经验在内的较低水平证据，指南制定专家组成员对于该建议的适用性意见不一致，但无较大分歧。3级表示指南制定专家组存在较大分歧。

只有高质量的多中心随机临床研究证据才是可信的，因此NCCN临床指南鼓励患者参加临床试验，这对于患者获得最好的医疗服务、促进医学发展、改善胰腺癌疗效均有所帮助，而这一点正是国内目前比较欠缺的。国内的胰腺癌治疗缺乏大样本、多中心、规范的临床研究作为临床实践的指导，存在着诊治水平参差不齐、片面讲究手术范围、适应证掌握不严、

》五大部分 《NCCN 胰腺癌临床实践指南 2010（中国版） 五大部分 （中国版） 》 《NCCN 胰腺癌临床实践指南》包括五大部分，下面分别予以简单介绍。 ⒈胰腺癌诊治流程 此部分为指南的核心，详细介绍了不同阶段胰腺癌的诊断要点和治 疗方法，具有较强的可操作性。在临床表现和检查部分，重视动态螺旋 CT 多期、薄层扫描 和超声内镜(EUS）及细针穿刺活检（FNA）的作用。对于无远处转移的肿瘤，无黄疸的可 切除、临界可切除、局部晚期无法切除的肿瘤，有黄疸的可切除、临界可切除、局部晚期无 法切除的肿瘤， 均制定了切实可行的诊治流程。 其中， 指南强调了取得病理学证据的重要性， 同时增加了腹腔镜探查的应用， 并对切除后复发的肿瘤制定了诊治流程。 这些诊治流程环环 相扣，具有很强的可操作性，并且提出了每一步的证据等级，充分体现了指南的严谨性。 ⒉胰腺癌诊治原则 介绍了胰腺癌的诊断和分期原则、 可切除性的判定标准、 放疗原则、 化疗原则以及姑息和支持治疗原则。该部分提出了临界可切除（borderline resectable）的概 念。 ⒊分期分级标准 采用国际公认的美国癌症联合委员会 （AJCC） 胰腺癌 TNM 分期 （2002） 标准。 ⒋讨论 此部分提供了大量临床研究的重点摘要，是对诊治流程的解释和证据支持。 因此， 《NCCN 胰腺癌临床实践指南》就是一部结构严谨、内容丰富、证据翔实的教科 书。 《NCCN 胰腺癌临床实践指南 2010（中国版） 》相关更新内容 NCCN 临床诊治指南的更新都不是定期的， 而是根据最新的临床研究进展及时更新， 这 种即时更新保证了指南的时效性。 《NCCN 胰腺癌临床实践指南》基于临床研究的新进展作了多处更新，体现了目前胰腺 癌诊治的最新进展和趋势，例如：①“动态螺旋 CT”变为“胰腺 CT” ，使之成为专有名词， 其具体含义是依据规定的胰腺专用规程进行扫描， 比如三期成像加薄层扫描； ②提出腹腔镜 探查及肿瘤分期， 在一些治疗机构中， 诊断性分期腹腔镜手术在切除术前或化放疗中常规应 用，用于排除影像学检查无法发现的转移灶（尤其是胰体和胰尾病灶） ，或在一些肿瘤播散 风险更高的患者中选择性应用；③在辅助治疗中推荐吉西他滨全身治疗序贯化放疗（基于 5-氟尿嘧啶） ，依据 CONKO 001 研究结果，吉西他滨作为可切除胰腺癌患者的术后辅助化 疗相对于单纯观察能显著改善无病生存期和总生存期。 新名词、新技术和新理论的及时补充和完善，是 NCCN 临床诊治指南不过时并被广泛 认可的重要因素之一。 尽管如此，我们应该看到《NCCN 胰腺癌临床实践指南》每年更新次数较少，不像其他 肿瘤指南每年有数版的更新，这说明胰腺癌临床研究较少，治疗效果不容乐观，目前仍没有 重大突破。中国有 13 亿人口，具有众多的专业医师和庞大的患者群体，我们应学习《NCCN 胰腺癌临床实践指南》的精髓，加强临床研究，不断探索新的诊治方法，使我们的临床研究 结果不断充实到指南中，为攻克胰腺癌这一顽疾贡献中国医生的聪明才智。
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