流产后宫腔残留并子宫动静脉瘘1例

案例分析

流产后宫腔残留并子宫动静脉瘘１例

陈㊀卓

(南阳市第二人民医院妇产科,河南４７３０００)

㊀㊀[关键词]㊀流产,人工;㊀动静脉瘘;㊀子宫;㊀病例报告

D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．１０．０５６中图法分类号:R７１４．２１

文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)１０Ｇ１５９５Ｇ０２文献标识码:B

㊀㊀子宫动静脉瘘是临床较罕见的一种疾病,早期症状不明显,不易诊断,若发现不及时或处理不当可导致阴道大量流血,甚至危及患者生命安全.近年来,随着各种流产㊁剖宫产手术的增加,子宫动静脉瘘发病率逐年增加[１],而随着介入放射技术的发展,选择性子宫动脉栓塞术治疗该病的临床效果显著.２０１７年本院成功收治了１例流产后宫腔残留并子宫动静脉瘘患者,现报道如下.

１㊀临床资料

㊀㊀患者,女,２１岁.以宫内孕１３＋１周㊁双胎联体㊁要求终止妊娠于２０１７年１２月２６日收入院.给予口服米非司酮片㊁米索前列醇片流产,自娩２名死婴,流产时及产后阴道出血不多,胎盘㊁胎膜剥离完整,１周后出院.２０１８年１月６日于当地诊所进行B超检查提示宫腔内可探及４２m mˑ１３m m不均质低回声,血人绒毛膜促性腺激素(βＧh C G)阴性,给予 米非司酮片㊁五加生化胶囊 (具体用法不详)口服１周.于２０１８年１月２９日因阴道少量流血,再次进行B超检查提示宫腔内探及３３m mˑ１４m mˑ３１m m混合回声,以低回声为主,彩色多普勒血流显像(C D F I):前壁可探及丰富的血流信号,考虑不全流产.患者再次收入本院住院治疗,无发热㊁腹痛㊁腹胀,大㊁小便异常等.血常规㊁凝血４项,以及肝㊁肾功能及血βＧh C G检查均正常.婚育史:２０１６年８月因宫内早孕胚胎停止发育行人工流产术.平素月经规律.体格检查:体温３６．６ħ,脉搏８４次/分,血压１１０/７８m m H g (１m m H g＝０．１３３k P a),心㊁肺听诊未发现异常,腹软,无压痛和反跳痛,肝㊁脾肋下未及;妇科检查:外阴已婚未产式;阴道通畅,阴道后穹窿少量血液;宫颈光滑,质地中等,无接触性出血,无摇举痛;宫体略大,质地稍软,活动度可,无压痛;双侧附件未及明显异常.给予米非司酮片(５０m g,每１２小时１次,共３d)口服,联合甲氨蝶呤(２０m g/d,共５d)肌内注射.于２０１８年２月５日行B超检查提示宫腔内可探及３２m mˑ１４m mˑ２５m m略强回声区,C D F I:前壁可探及丰富的血流信号,脉冲多普勒可见动静脉血流频谱,动脉峰值１２３c m/s.超声诊断:宫腔异常声像,考虑残留;子宫前壁血流声像,不排除动静脉瘘.于２０１８年２月８日在局部麻醉下行子宫动脉造影,结果显示,双侧子宫动脉显影,双侧子宫动脉增粗迂曲,可见增粗迂曲并早期显影的静脉,符合动静脉瘘表现,遂行双侧子宫动脉栓塞术.手术过程顺利,术后子宫动脉在子宫处分支血流明显减少.术后２周复查B 超提示子宫腔内膜线居中,宫腔内可探及２８m mˑ１３m mˑ２３m m略强回声,C D F I:可探及较稀疏血流

信号.行宫腔镜检查:宫腔内右前壁见一团毛糙组织,直径２c m.诊断:宫腔占位,性质待定.于２０１８年３月１４日在腰麻硬膜外联合麻醉下行宫腔镜手术,术中探查宫腔形态正常,左侧壁可见一灰白色质硬结节,余内膜平整,遂行宫腔残留物电切术.术中切除物病理检查诊断提示为妊娠组织.术后随访３个月,无复发,月经规律来潮.

２㊀讨㊀㊀论

㊀㊀子宫动静脉瘘是指子宫静脉与子宫动脉之间存在异常的通道,动脉血流可直接进入静脉,多发生于子宫内存在较小的动静脉支.分为先天性和后天性２种,先天性子宫动静脉瘘是由于胚胎期原始血管结构发育异常或停止发育所致,以后即形成各种不同数目和不同大小的动静脉瘘,极少见.后天性子宫动静脉瘘患者既往多有宫腔手术操作史,主要与创伤(包括手术㊁多次妊娠㊁流产㊁刮宫术)㊁感染及肿瘤(滋养细胞肿瘤㊁子宫内膜癌)等所致的子宫创伤有关[２].其病理改变为创伤的动脉分支与子宫肌层或子宫内膜的静脉直接对合形成直接交通或二者之间的血肿机化形成间接交通[３].本例患者曾有不良孕史和清宫手术史,存在引起子宫动静脉瘘的这一高危因素.

子宫动静脉瘘的主要临床表现为阴道大量出血,多为突发性;也可表现为不规则的阴道出血或行宫腔操作后阴道出血量较前明显增多,严重时可出现休克,并危及患者生命安全.

诊断子宫动静脉瘘时需排除其他类型的出血性疾病,尤其是妊娠相关疾病.正常妊娠时胎盘内绒毛小叶处会形成动静脉瘘,因此,在胎盘形成部位的肌层内会出现丰富血流,并呈低阻力变化.在流产㊁宫外孕,尤其是滋养细胞疾病时这种改变更明显.此时不可盲目采取清官术,应结合患者病史㊁临床表现及血βＧh C G综合评估,做出诊断,否则不仅疗效差,且会加重出血.本例患者入院检查血βＧh C G阴性,排除了妊娠及滋养细胞的可能.

妇科超声和盆腔血管造影可对子宫动静脉瘘做

出诊断,其中超声典型表现[４]:动脉血流频谱呈低阻力,流速加快,远端静脉扩张或血流频谱紊乱,探及五彩镶嵌血流信号.超声检查方法简便㊁无创,可重复性操作,是临床常用方法,但有一定的局限性,尤其是在与妊娠相关的疾病中,特别是宫腔内存在残留物时子宫肌层也可出现丰富血流信号,难以与子宫动静脉瘘相鉴别.

子宫动脉造影能直接明确病变范围,是诊断子宫动脉瘘的 金标准 [５].其典型表现为双侧子宫动脉增粗,走形迂曲;动静脉瘘所形成血管异常扩张,可呈管状或囊性,血流量显著增多;合并活动性出血时可显示对比剂外溢[６].但该诊断方法属侵入性操作,因此,需进行栓塞治疗的患者才能使用.宫腔镜检查㊁腹腔镜也是诊断子宫动静脉瘘的一种手段,但应用局限,很少有相关文献报道.

子宫动静脉瘘存在大出血危及生命的风险,因此,确诊后需及时治疗[７].对有症状且血流动力学稳定者可采取药物保守治疗,以降低雌激素水平㊁萎缩子宫动静脉瘘的病灶.有研究表明,药物治疗有一定效果,但药物治疗只能控制出血,不能彻底根除病因[８].以前的手术治疗主要采用髂内动脉栓塞或子宫切除术,但髂内动脉栓塞术后血流可通过其余交通支进入子宫动脉发生再次出血,治疗后易复发,而对有生育要求的年轻妇女难以接受子宫切除术,因此,传统的手术治疗适于没有生育要求㊁不按时随访或栓塞失败者.近年来,进行盆腔动脉造影和选择性子宫动脉栓塞术对有生育要求的患者而言是安全㊁有效的治疗方法,且可重复应用.盆腔动脉造影能很快明确是否存在动静脉瘘及其出血部位,并同时进行动脉栓塞术,可快速止血,具有手术迅速㊁创伤小㊁恢复快㊁止血效果好等优点,并保留了患者的生育功能,其治疗成功率可达９０％[９].有研究表明,子宫动静脉瘘栓塞治疗后基本不影响患者的正常月经周期及妊娠[１０].还有一些学者采用一些保守性手术,如腹腔镜患侧子宫动脉结扎㊁双极电凝子宫动脉等.

总之,子宫动静脉瘘临床罕见,病情隐匿,流产后发生阴道不规则出血,首先考虑宫腔残留的可能.若发现存在有子宫动静脉瘘的可能,切忌盲目清宫.无阴道出血或出血不多者可保守观察,若出血多者子宫动脉栓塞是目前安全㊁有效的治疗方法.大量临床研究表明,子宫动脉栓塞是治疗子宫动静脉瘘安全㊁有效的保守治疗方法,对患者的月经㊁妊娠无明显影响.参考文献

[１]韩海英．子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫动静脉瘘的临床效果分析[J]．中国医药指南,２０１７,１５(８):８６Ｇ８７．

[２]孙建霞,于新凯,梁会泽,等．超声诊断子宫动静脉瘘[J]．中国介入影像与治疗学,２０１１,８(５):４０５Ｇ４０７．

[３]张敏鸽,严亚娃．子宫动静脉瘘诊治进展[J]．中华妇产科临床杂志,２０１３,１４(６):５６３Ｇ５６５．

[４]王贝．子宫动静脉瘘的诊断与治疗探讨[J]．国际生殖健康/计划生育杂志,２０１７,３６(２):１１４Ｇ１１６．

[５]张宏梅．剖宫产后子宫动静脉瘘应用子宫动脉栓塞术治疗的效果分析[J]．中国卫生标准管理,２０１６,７(６):３５Ｇ３６．

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[９]KWO NJ H,K I M G S．O b s t e t r i c i a t r o g e n i ca r t e r i a l i n j u r i e so f t h e u t e r u s:d i a g n o s i s w i t h u s a n d t r e a t m e n t w i t h t r a n s c a t h e t e r a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n l[J]．R a d i o g r a p h i c s,２００２,２２(１):３５Ｇ４６．[１０]曹满瑞,刘炳光,何健龙,等．医源性子宫动静脉瘘的动脉栓塞治疗[J]．中国妇幼保健,２０１０,２５(２９):４３１３Ｇ４３１４．

(收稿日期:２０１８Ｇ０８Ｇ１４㊀修回日期:２０１９Ｇ０１Ｇ０８)

案例分析

儿童急性坏死性脑病１例及文献复习

袁㊀萍,钟㊀敏

(重庆医科大学附属儿童医院神经内科,重庆４０００１４)㊀㊀[关键词]㊀儿童;㊀急性病;㊀脑疾病;㊀预后;㊀病例报告

D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．１０．０５７中图法分类号:R７４２

文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)１０Ｇ１５９６Ｇ０４文献标识码:B

㊀㊀急性坏死性脑病(A N E)是一种罕见的病因不明的临床综合征,以急性㊁爆发性重症脑病及多灶性对称性脑损害为特征.A N E无特殊的临床表现,无特异治疗,预后不良.本院收治了１例典型的儿童A N E患者,经免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗后预后良好,现报道如下.

１㊀临床资料

㊀㊀患儿,男,８个多月.因发热伴腹泻３d㊁嗜睡及反复抽搐１d于２０１８年１月收入院.患儿入院前３d 出现发热㊁腹泻,伴呕吐.１d前开始嗜睡,并出现反复抽搐,至当地医院给予咪达唑仑持续泵入下转入本院.患儿病前智力㊁运动发育正常,否认运动障碍㊁智力低下家族史.入院查体:生命体征平稳,心㊁肺㊁腹未见明显异常.嗜睡,刺激醒来后激惹,四肢肌张力升高,右侧偏瘫.脑膜刺激征阴性,双侧巴氏征阳性.辅助检查,血常规:白细胞１．９１ˑ１０９L－１,中性粒细