肢体长骨开放性骨折的治疗

肢体长骨开放性骨折的治疗

【摘要】目的:探讨肢体长骨开放性骨折的治疗。方法:开放性骨折彻底清创后，再给予坚强的内固定或外固定治疗。结果:我们治疗长骨开放性骨折86例（90侧），一侧肢体因毁损严重，无法挽救而作Ⅰ期截肢，余89侧愈合良好。结论:根据临床成功治疗肢体长骨开放性骨折综述三条:①早期要彻底清创;②清创后要给予坚强的内固定或外固定治疗;③处理骨折的同时，要给予有效抗菌药物。

【关键词】长骨骨折;开放性;治疗

临床上，肢体长骨开放性骨折极为常见。过去开放骨折的治疗一直把重点放在伤口的处理，而骨折的治疗往往由于伤口的状况而延误，影响骨愈合和肢体功能的恢复，给后期处理带来许多问题，近来人们认识到开放骨折的固定和闭合骨折的固定一样是治疗的关键之一，我科1998年～2005年收治四肢长骨开放性骨折86例（90侧）现将治疗结果报告如下。

1 临床资料

本组86例，共90侧，其中粉碎性骨折28例。男67例，女19例，年龄5岁～72岁，开放程度按Gustilo分类，Ⅰ度58侧，Ⅱ度22侧，Ⅲ度10侧;上肢32侧，下肢58侧，致伤原因:车祸伤25侧，重物压砸伤50侧，摔伤15侧;伤后诊疗时间:最长7h，最短20min。

2 治疗

患者入院后急诊行清创术，其中一侧肢体因毁损严重。无法挽救而作Ⅰ期截肢，余89侧清创后。行跟骨牵引或石膏固定30侧，

外固定架10侧，内固定49侧（钢板33侧，髓针16侧）。

3 结果

经清创后用直接缝合，减张缝合。游离植皮或局部转移皮瓣Ⅰ期闭合伤口，术后有10例轻度感染，1例感染严重再次清创。无1例骨髓炎发生。1例胫腓骨骨折延期愈合，11个月生长骨痂。

4 讨论

防止开放骨折发生感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端，因此早期彻底清创是治疗四肢长管状骨开放性骨折的重要环节，清创时选择适当的麻醉，戴上手套，以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的双氧水刷洗伤口周围及手术视野的全部皮肤，再用碘伏消毒，铺盖手术巾。显露手术野，消灭污染，清除异物，切除一切无活力的组织，然后放置闭式冲洗引流。

开放性骨折的治疗需要坚强的内固定或外固定治疗，尤其是粉碎性骨折感染率较高，骨折端不稳定，故选择固定较为困难，对较大的游离骨块和连有软组织的骨块，都不应去除，以免造成骨不连，可用刮匙或咬骨钳去除骨端被感染的部分，尽量少剥离骨膜，将骨折复位，用少而有效的内固定物，固定骨折，骨折固定牢靠后，可避免骨折端活动所致骨坏死吸收和软组织再损伤及皮肤坏死。如果术后按常规应用闭式负压引流，感染的危险性则更小。通过保持骨折端良好对位及稳定，对软组织伤的修复和骨折愈合有利。神经损伤应尽量保留其长度，血管损伤后，清创要彻底，切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好，修复后的血管必须用健康组织覆盖。肌腱损伤，估计清

创后感染可能性小，可作Ⅰ期修复，否则应作Ⅱ期修复。选用内外固定器材时，一定要根据伤情，骨折种类及部位不同而有所区别，对开放性骨折内固定材料选择的原则是:可靠、简单。要求:①固定器材要有足够的强度和刚度;又具有一定弹性，能满足早期坚强固定，中后期弹性固定的需要;②内固定手术切口尽可能避开原伤口，特别就诊较晚，伤口有感染或渗出时;③内固定物应有健康的肌肉组织及皮肤覆盖;

④软组织缺损应尽早采用植皮修复。

稳定的四肢长骨Ⅰ度、Ⅱ度开放骨折，软组织污染，损伤小可用石膏外固定。对于Ⅰ度、Ⅱ度骨折加压钢板固定，多能达到解剖复位。钢板接触面设计合理。材料强度硬，承受骨折张力大，有利于骨折愈合。固定牢固，可不用外固定，骨折远近端关节不受影响，患肢功能恢复快。但其技术要求高，软组织创伤大，应力遮挡易致再骨折;尤其是大腿骨折用钢板后，早期更应预防钢板镙钉拔出而再骨折。髓内针适用于四肢长骨干骨折。带锁髓内针可增加固定的稳定性，特别适用于四肢长骨粉碎性骨折，可有效控制侧向成角，术后不使用外固定，骨折两端关节功能不受影响，并且手术操作简单，对组织损伤小［1］。对开放伤缝合后张力过大者，不宜作直接缝合，应根据情况作一侧或双侧减张切口，游离植皮，皮瓣转移或带血管游离皮瓣移植等方法，争取早期将开放性骨折变成闭合性骨折。对有广泛软组织伤的胫腓骨骨折，要警惕筋膜间隙综合征的发生。根据情况掌握恰当时机作切开减压术，常可避免伤肢的截肢［2］。特别是有广泛软组织损伤，伤口感染严重及难以Ⅰ期彻底清除者，为利于创面换药和植

皮以外固定器固定效果较满意，其优越性在Ⅲ度开放性胫腓骨骨折的治疗中尤为明显。

在骨折治疗的全过程中。可结合使用祖国医学中药治疗。早期以活血化瘀为主，且在骨折部上、下关节暂不活动的情况下增加其他部位活动促进患肢血液循环。中期用和血生新中药，适当增大患肢活动度，后期用固本中药的同时加强患肢关节的主动活动锻炼，促使关节能迅速恢复正常范围。

骨不连形成原因:主要是粉碎性骨折合并其他部损伤多导致骨不愈合。其次最重要的是治疗不当。包括:①不合理的内固定;②过度牵引;③过早负重;④骨折对位差;⑤多次切开复位或手术时骨膜剥离严重;⑥骨折处感染等［3］。

抗生素的使用，病人来急诊时应立即开始用抗生素，建议首选头孢类抗生素为佳。并从伤口取样作细菌培养，根据细菌培养药敏结果，使用有效抗生素。革兰氏阴性及厌氧性细菌是开放性骨折常见的致病菌。开放骨折时的感染在很大程度上取决于软组织损伤的程度。气性坏疽在农场创伤中容易发生，受到污水污染的伤口容易发生绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌感染。

总之，合理使用抗生素对控制开放性骨折感染起到了积极的作用，应早期有效使用、为防止破伤风，开放性损伤应常规注射破伤风抗毒血清（TAT）1500 U 。

【参考文献】

［1］尹东.带锁髓内钉在四肢长骨骨折中的应用.广西医

学杂志，2001，23（1）:32.

［2］王永富.四肢长管状骨开放骨折的处理.实用外科杂志，1988，8（8）:410.

［3］侯志强.长骨骨不愈合的几点治疗体会.中西医杂志，2004，5（1）:68.