单肺通气策略-李成辉-2013最终版
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术前Va/Qc显像提示术侧肺通气或灌注 百分比高
双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后 双肺通气时氧分压) 右侧手术 术前肺功能差
1秒用力呼气量的术后预计值(ppoFEV1)
预测术后呼吸并发ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ最有效检查： 1秒用力呼气量的术后预计值（ppoFEV1）
ppoFEV1％=术前FEV1％×(1－被切除的有功能的肺组织％)
结果
术后1, 3, 5 天的吸空气时动脉氧分压 77.1 ± 13.0 vs 64.9 ± 11.3 (P = 0.0006), 80.5 ± 10.1 versus 69.7 ± 9.3 (P = 0.0002) 82.1 ± 10.7 versus 78.5 ± 21.7 (P = 0.44)
Modified Clinical Pulmonary Infection Score was lower in the protective ventilation strategy at days 1 and 3.
60名行电视胸腔镜的患者。在OLV期间，与 大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用 PEEP）都显著降低 PaO2/FiO2 比值， 增加低氧 血症的发生率。
J Anesth.2012; 26(4); 568-73
PEEP在单肺通气中的效果
Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.
Patients are at risk for several types of lung injury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries. Lung-protective ventilation strategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury.
Vs.
5ml/kg with 5cmH2O PEEP
Vt 10 ml/kg, ZEEP,
Vs.
VT 6 ml/kg, 5 cm H2O PEEP
100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护 性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或 PaO2/FIO2<300 mm Hg）发生率明显低于传统通气 组 Chest. 2011; 139(3): 530-507
2
术侧肺CPAP
CPAP在单肺通气中的效果
CPAP 改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤
(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10 cmH2O )
通气侧肺PEEP+非通气侧肺CPAP
较有效的简单易行的方法
通气侧肺
低潮气量 (6-8ml/kg) PEEP (5-10 cm H2O)
非通气侧肺
给予CPAP (3-5cmH2O)
保护性通气策略是否可取
反方
Vt 12/15 ml/kg without PEEP
Vs.
6ml/kg with 10cmH2O PEEP
Oxygenation was not different between two groups. The ventilatory settings do not affect inflammatory reactions during major surgery within 3h.
评估指标的实际应用
ppoFEV1 % >40%、手术结束清醒、肢体温暖－－手术室内拔管 ppoFEV1 % >30%、运动耐力及肺实质功能超过高风险阈值－－ 根据病情可手术室内拔管 VO2 max (ml/kg/min) > 20 耐受手术，并发症少。 不满足心肺功能及肺实质功能的最低标准－－术后分阶段脱机 使用硬膜外镇痛可考虑早期拔管
大潮气量造成肺损伤？
2、保护性通气策略：
定义： 较小潮气量（tidal volumes, VT）和呼气末正压通气（PEEP）
评价： 避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张 降低气道压力和气道阻力 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤 对动脉氧合功能影响?
Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i108–16 Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64
保护性通气策略的呼吸参数
潮气量：5-6 mL/kg 峰压：< 35 cm H2O
平台压：< 25 cm H2O
PEEP 值：5 cm H2O
(COPD病人: 不加PEEP)
通气频率：根据CO2水平调节
Perioperative lung protection strategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?
肺功能正常患者能否从保护性通气策略中获益
VT 10 ml/kg, FIO2 1.0, ZEEP Vs. VT 6 ml/kg, FIO2 0.5, PEEP 5 cm H2O
术前肺功能正常的患者在电视胸 腔镜手术OLV过程中，保护性通气组 的PaO2 和PaO2/FIO2均低于传统通气 组。
Anaesth Intensive Care.2012;40(5):780-8
Anesthesiology2013 Jun;118(6):1307-1321.
术后1、3、5天的PaO2和SpO2
改良肺感染评分和病理X线发生率
mCPIS：Modified Clinical Pulmonary Infection Score
Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-1321.
CPAP是否影响手术操作
研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cm H2O 的CPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于 术野暴露，外科医生的满意率高达90%。
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902
观察不同CPAP的值对OLV期间动脉氧合和肺内分流的影响。 结果显示，OLV期间给予术侧肺6 cm H2O CPAP可以有效的提高 动脉氧合而不影响手术操作。
单肺通气后 PaO2的变化过程
Anesth Analg 2000; 90:28–34
单肺通气后Qs/Qt的变化过程
Korean J Anesthesiol 2012 March 62(3):256-259
麻醉方式的影响
Br J Anaesth 2007; 98: 539–44
单肺通气低氧血症的预测
PEEP在单肺通气中的效果
PEEP未显示出明显改善氧合功能的临床效果，也没有任 何术前参数能预测应用PEEP后的机体的反应性
Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.
Protective Mechanical Ventilation during General Anesthesia for Open Abdominal Surgery Improves Postoperative Pulmonary Function 目的 方法
Anesth Analg 2004;98:775–81
Vt 10 ml/kg+ ZEEP
Vs.
Vt 5 ml/kg + 5 cm H2O PEEP
100名行开胸手术患者，两种通气方式对OLV期间动 脉氧合以及肺内分流的影响并无显著差异。
Minerva Anestesiol.2012;47(10):626-35
ppoFEV1% >40% ---- 无或伴有轻微并发症 ppoFEV1% <30% ---- 术后需机械通气支持
肺一氧化碳弥散量术后预测值(ppoDLco)
ppoDLco％=术前DLco％×(1－被切除的有功能的肺组织％)
ppoDLco% <40% 预见呼吸和心血管并发症
N Engl J Med 2003; 348:2059.
单肺通气麻醉 低氧血症的处理策略
中日友好医院手术麻醉科
李成辉
低氧血症的定义
A decrease in arterial hemoglobin oxygen saturation (SaO2) to less than 90%, occurred in patients whose lungs were ventilated with a fraction of inspired oxygen (FiO2) greater than 0.5. ———Anesth Analg. 2001 Apr;92(4):842-7
心肺综合功能评估
• 传统方法 爬楼梯试验（3层或3层以上)
• “金标准”
最大耗氧量 (VO2MAX)
患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率 的增加而上升）时的耗氧量
VO2 max (ml/kg/min)
• • •
> 20 耐受手术，并发症 0-10% < 10 ～15 并发症 ↑ ＜10 并发症 43-100%
潮气量（Vt）在单肺通气中的效果
8 ml/kg + 5cm H2O Vs. 5 ml/kg + >5 cm H2O Br J Anaesth.2012;108;1022-17
开胸手术OLV期间，在气道平台压相同的情 况下，较大潮气量与较低PEEP结合，可以增加 动脉氧合。
10 ml/kg
Vs.
6 ml/kg Vs. 6 ml/kg+ 5 cmH2O
The effectiveness of protective mechanical ventilation during open abdominal surgery Prospective randomized, open-label, clinical trial performed in 56 patients scheduled to undergo elective open abdominal surgery lasting more than 2h. 分组： 1. standard ventilation strategymechanical ventilation: Vt 9 ml/kg +zero-PEEP 2. protective ventilation strategy: Vt 7 ml/kg + 10 cm H2O PEEP + recruitment maneuvers 指标：术后1, 3, 5 天的 1. Modified Clinical Pulmonary Infection Score 2. gas exchange, 3. pulmonary functional tests
Anesthesiol Clin 2012 Dec;30(4):607-28
保护性通气策略是否可取
正方
9 ml/kg without PEEP 52 cases were investigated. A protective ventilatory strategy decreases the proinflammatory systemic response after esophagectomy, improves lung function, and results in earlier extubation. Anesthesiology 2006; 105:911–9
术 前
ppoFEV1 % <30% • ppoDLco% < 30% • VO2max < 15%
极高死亡率
1
传统 通气策略
保护性 通气策略
对两种通气策略的一般认识
1、传统通气策略
定义： 评价： OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量 通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。
双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后 双肺通气时氧分压) 右侧手术 术前肺功能差
1秒用力呼气量的术后预计值(ppoFEV1)
预测术后呼吸并发ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ最有效检查： 1秒用力呼气量的术后预计值（ppoFEV1）
ppoFEV1％=术前FEV1％×(1－被切除的有功能的肺组织％)
结果
术后1, 3, 5 天的吸空气时动脉氧分压 77.1 ± 13.0 vs 64.9 ± 11.3 (P = 0.0006), 80.5 ± 10.1 versus 69.7 ± 9.3 (P = 0.0002) 82.1 ± 10.7 versus 78.5 ± 21.7 (P = 0.44)
Modified Clinical Pulmonary Infection Score was lower in the protective ventilation strategy at days 1 and 3.
60名行电视胸腔镜的患者。在OLV期间，与 大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用 PEEP）都显著降低 PaO2/FiO2 比值， 增加低氧 血症的发生率。
J Anesth.2012; 26(4); 568-73
PEEP在单肺通气中的效果
Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.
Patients are at risk for several types of lung injury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries. Lung-protective ventilation strategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury.
Vs.
5ml/kg with 5cmH2O PEEP
Vt 10 ml/kg, ZEEP,
Vs.
VT 6 ml/kg, 5 cm H2O PEEP
100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护 性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或 PaO2/FIO2<300 mm Hg）发生率明显低于传统通气 组 Chest. 2011; 139(3): 530-507
2
术侧肺CPAP
CPAP在单肺通气中的效果
CPAP 改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤
(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10 cmH2O )
通气侧肺PEEP+非通气侧肺CPAP
较有效的简单易行的方法
通气侧肺
低潮气量 (6-8ml/kg) PEEP (5-10 cm H2O)
非通气侧肺
给予CPAP (3-5cmH2O)
保护性通气策略是否可取
反方
Vt 12/15 ml/kg without PEEP
Vs.
6ml/kg with 10cmH2O PEEP
Oxygenation was not different between two groups. The ventilatory settings do not affect inflammatory reactions during major surgery within 3h.
评估指标的实际应用
ppoFEV1 % >40%、手术结束清醒、肢体温暖－－手术室内拔管 ppoFEV1 % >30%、运动耐力及肺实质功能超过高风险阈值－－ 根据病情可手术室内拔管 VO2 max (ml/kg/min) > 20 耐受手术，并发症少。 不满足心肺功能及肺实质功能的最低标准－－术后分阶段脱机 使用硬膜外镇痛可考虑早期拔管
大潮气量造成肺损伤？
2、保护性通气策略：
定义： 较小潮气量（tidal volumes, VT）和呼气末正压通气（PEEP）
评价： 避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张 降低气道压力和气道阻力 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤 对动脉氧合功能影响?
Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i108–16 Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64
保护性通气策略的呼吸参数
潮气量：5-6 mL/kg 峰压：< 35 cm H2O
平台压：< 25 cm H2O
PEEP 值：5 cm H2O
(COPD病人: 不加PEEP)
通气频率：根据CO2水平调节
Perioperative lung protection strategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?
肺功能正常患者能否从保护性通气策略中获益
VT 10 ml/kg, FIO2 1.0, ZEEP Vs. VT 6 ml/kg, FIO2 0.5, PEEP 5 cm H2O
术前肺功能正常的患者在电视胸 腔镜手术OLV过程中，保护性通气组 的PaO2 和PaO2/FIO2均低于传统通气 组。
Anaesth Intensive Care.2012;40(5):780-8
Anesthesiology2013 Jun;118(6):1307-1321.
术后1、3、5天的PaO2和SpO2
改良肺感染评分和病理X线发生率
mCPIS：Modified Clinical Pulmonary Infection Score
Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-1321.
CPAP是否影响手术操作
研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cm H2O 的CPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于 术野暴露，外科医生的满意率高达90%。
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902
观察不同CPAP的值对OLV期间动脉氧合和肺内分流的影响。 结果显示，OLV期间给予术侧肺6 cm H2O CPAP可以有效的提高 动脉氧合而不影响手术操作。
单肺通气后 PaO2的变化过程
Anesth Analg 2000; 90:28–34
单肺通气后Qs/Qt的变化过程
Korean J Anesthesiol 2012 March 62(3):256-259
麻醉方式的影响
Br J Anaesth 2007; 98: 539–44
单肺通气低氧血症的预测
PEEP在单肺通气中的效果
PEEP未显示出明显改善氧合功能的临床效果，也没有任 何术前参数能预测应用PEEP后的机体的反应性
Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.
Protective Mechanical Ventilation during General Anesthesia for Open Abdominal Surgery Improves Postoperative Pulmonary Function 目的 方法
Anesth Analg 2004;98:775–81
Vt 10 ml/kg+ ZEEP
Vs.
Vt 5 ml/kg + 5 cm H2O PEEP
100名行开胸手术患者，两种通气方式对OLV期间动 脉氧合以及肺内分流的影响并无显著差异。
Minerva Anestesiol.2012;47(10):626-35
ppoFEV1% >40% ---- 无或伴有轻微并发症 ppoFEV1% <30% ---- 术后需机械通气支持
肺一氧化碳弥散量术后预测值(ppoDLco)
ppoDLco％=术前DLco％×(1－被切除的有功能的肺组织％)
ppoDLco% <40% 预见呼吸和心血管并发症
N Engl J Med 2003; 348:2059.
单肺通气麻醉 低氧血症的处理策略
中日友好医院手术麻醉科
李成辉
低氧血症的定义
A decrease in arterial hemoglobin oxygen saturation (SaO2) to less than 90%, occurred in patients whose lungs were ventilated with a fraction of inspired oxygen (FiO2) greater than 0.5. ———Anesth Analg. 2001 Apr;92(4):842-7
心肺综合功能评估
• 传统方法 爬楼梯试验（3层或3层以上)
• “金标准”
最大耗氧量 (VO2MAX)
患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率 的增加而上升）时的耗氧量
VO2 max (ml/kg/min)
• • •
> 20 耐受手术，并发症 0-10% < 10 ～15 并发症 ↑ ＜10 并发症 43-100%
潮气量（Vt）在单肺通气中的效果
8 ml/kg + 5cm H2O Vs. 5 ml/kg + >5 cm H2O Br J Anaesth.2012;108;1022-17
开胸手术OLV期间，在气道平台压相同的情 况下，较大潮气量与较低PEEP结合，可以增加 动脉氧合。
10 ml/kg
Vs.
6 ml/kg Vs. 6 ml/kg+ 5 cmH2O
The effectiveness of protective mechanical ventilation during open abdominal surgery Prospective randomized, open-label, clinical trial performed in 56 patients scheduled to undergo elective open abdominal surgery lasting more than 2h. 分组： 1. standard ventilation strategymechanical ventilation: Vt 9 ml/kg +zero-PEEP 2. protective ventilation strategy: Vt 7 ml/kg + 10 cm H2O PEEP + recruitment maneuvers 指标：术后1, 3, 5 天的 1. Modified Clinical Pulmonary Infection Score 2. gas exchange, 3. pulmonary functional tests
Anesthesiol Clin 2012 Dec;30(4):607-28
保护性通气策略是否可取
正方
9 ml/kg without PEEP 52 cases were investigated. A protective ventilatory strategy decreases the proinflammatory systemic response after esophagectomy, improves lung function, and results in earlier extubation. Anesthesiology 2006; 105:911–9
术 前
ppoFEV1 % <30% • ppoDLco% < 30% • VO2max < 15%
极高死亡率
1
传统 通气策略
保护性 通气策略
对两种通气策略的一般认识
1、传统通气策略
定义： 评价： OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量 通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。