手术讲解模板：膀胱乙状结肠吻合术

手术资料：膀胱乙状结肠吻合术
手术步骤：
存在膀胱输尿管反流或输尿管口狭窄者，应于输尿管近膀胱壁处切断之； 经输尿管断端插入F8导尿管达肾盂，暂时引流尿液。若发现结核肾切除后 所留下的输尿管残端增粗、变硬，应予切除。膀胱颈部或输尿管间嵴存在 增厚或堤状隆起者，宜行楔形切除。
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并发症：
效果满意者，术后病人可获得良好的排尿 功能，如尿频明显改善，每次排尿量＞ 300ml，残余尿＜30ml。停用抗生素后， 其尿液亦为无菌；静脉尿路造影证实上尿 路积水明显减轻或无加重，血液生化和肾 功能正常。但是，部分病例仍存在一些并 发症。
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手术步骤： 3.游离乙状结肠
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手术步骤：
拆去腹膜切口缝线，选择适当的乙状结肠襻，分离出长约15cm的带系膜的 乙状结肠，注意保留其足够的血供（图7.10.7-4）。切断肠襻，以等渗盐 水、1%新霉素液反复冲洗肠腔，排尽其内容物。于游离乙状结肠襻的下方 或上方行结肠端端吻合，恢复肠管的连续性（图7.10.7-5）。
适应证： 乙状结肠膀胱成形术适用于：
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适应证：
1.结核性膀胱挛缩（即膀胱结核瘢痕化） 者。但必须是：结核肾已切除及其术后正 规抗结核治疗半年以上、全身结核病灶已 得以控制、非炎症性尿频（即尿常规无脓 细胞，尿结核杆菌阴性，膀胱镜检查无结 核结节和溃疡）、膀胱容量＜100ml、已 无尿痛、尿道括约肌功能良好、无尿道狭 窄和肾功能基本正常者。
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并发症：
狭窄者，则以排尿困难为主要表现。处理 方法：乙状结肠-膀胱吻合口狭窄者，应 手术探查，即切开乙状结肠襻，将吻合口 作楔形切除。为了预防术 后乙状结肠-膀胱吻合口狭窄，有些作者 主张沿对系膜结肠带切开游离的乙状结肠 襻，使之形成片状，再与膀胱切口吻合 （图7.10.7-10）。术后膀胱颈、 后
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适应证： 一般地说，本手术主要是用于结核性膀胱 挛缩的病例。
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手术禁忌：
1.小儿结核性膀胱挛缩者。因其结核肾切 除后，如无对侧肾积水，则经抗结核治疗 半年以上其膀胱容量可随年龄增长而逐渐 增大，故不宜施行膀胱成形术。
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手术步骤： 施行阑尾切除术。育龄妇女行双侧输卵管 结扎术。
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手术步骤： 2.显露膀胱
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手术步骤：
暂时缝合关闭腹膜切口，以便在腹膜外进 行膀胱分离。如果膀胱过小，可经尿道插 入金属尿道探子达膀胱内，以利于辨认膀 胱和分离其周围粘连。切开膀胱上部，尽 可能切除瘢痕挛缩的膀胱组织（切除整个 膀胱的1/2即可），使残存的膀胱呈碟形。 于膀胱切口缘，缝以6～8根牵引线（图 7.10.7-3）。最后，以纱布填塞和覆盖膀 胱区创面。
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手术步骤： 耻骨后间隙留置橡皮管引流条或双腔引流 管。
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手术步骤： 9.缝合切口
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手术步骤： 常规缝合腹壁切口。
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注意事项：
1.游离膀胱时，应尽量多地保留覆盖膀胱 后壁的腹膜，以期能牢靠地缝合乙状结肠 -膀胱吻合口后壁。切除的膀胱组织不宜 太少，否则病变组织保留过多，术后因瘢 痕挛缩极易发生乙状结肠-膀胱吻合口狭 窄；反之，如果切除过多，不仅在乙状结 肠-膀胱吻合时操作困难，而且术后病人 的排尿感觉和控制排尿的能力
手术步骤：
5.输尿管-乙状结肠吻合
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手术步骤： 吻合方法与直肠膀胱、结肠腹壁造口术相 同。若无上尿路积水者，则不必行输尿管 -乙状结肠吻合。Βιβλιοθήκη 手术资料：膀胱乙状结肠吻合术
手术步骤： 6.关闭乙状结肠近侧残端
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手术步骤：
先用2-0可吸收线连续内翻缝合以关闭残端，再用细丝线行浆肌层间断缝合 （图7.10.7-9）。从气囊导尿管注入等渗盐水150～200ml，观察此残端缝 合处和乙状结肠-膀胱吻合口有无漏水。必要时，予以增补缝合。 7.关闭后腹膜
并发症： 1.泌尿系感染
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并发症：
多见于女性。表现为术后尿频无明显改善， 残余尿＞100ml，尿常规脓细胞较多，尿 培养阳性，以及急性或复发性肾盂肾炎等 临床表现。原因可能与乙状结肠膀胱内尿 液未能排空有关，术前合并慢性肾盂肾炎 者尤然。处理：术后应选用有效的抗生素， 必要时应采用长期、交替、联合用药的方 法；及时排尿；排尿时
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术后处理： 1.禁食、输液2～3d。必要时，持续胃肠 减压。肛门排气后，停止胃肠减压，进流 质饮食。3～4d后改半流质饮食。
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术后处理： 2.应用有效抗生素1～2周，防治感染。如 系膀胱结核病例，应同时使用抗结核药物。
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注意事项：
均会受到损害。因此，通常以切除整个膀 胱的1/2为宜。切除时，应尽可能多地保 留膀胱的后壁和侧壁，以维持膀胱的神经 支配。
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注意事项：
2.正如直肠膀胱、结肠腹壁造口所述，术 中应彻底冲洗游离的乙状结肠襻肠腔，并 避免其内容物外溢，以免污染腹腔而术后 发生腹膜炎、腹腔脓肿等并发症。输尿管 -乙状结肠吻合时，应保留输尿管的良好 血供，避免输尿管扭曲，吻合口应无张力， 输尿管支架管固定牢靠。游离的乙状结肠 襻，亦应无张力，血供良好，其系膜无扭 曲和受压。
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手术禁忌： 6.膀胱肿瘤术后观察时间过短者。
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手术禁忌： 7.肾功能严重受损，估计术后肾脏难以负 担废物排泄和维持水电解质平衡者。
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术前准备： 行肠道手术的常规准备，但应强调如下几 点：
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手术步骤：
缝合内层（即膀 胱粘膜和结肠粘膜）；后壁吻合完毕，经尿道插入三腔气囊导尿管达乙状 结肠襻；用3-0可吸收线间断缝合吻合口前壁的内层，最后用细丝线间断缝 合吻合口前壁 的外层（图7.10.7-8）。
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手术步骤：
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术后处理： 5.监测血液生化指标，及时发现和纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡。
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术后处理：
6.拔除气囊导尿管后，观察排尿是否通畅， 有无残余尿。出院前，行乙状结肠膀胱造 影，了解充盈情况，有无压迹、缺损和输 尿管反流以及造影剂排出后乙状结肠膀胱 的影像。
膀胱乙状结肠 吻合术
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膀胱乙状结肠吻合术
科室：泌尿外科 部位：排泄部位
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麻醉： 持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
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概述：
乙状结肠膀胱成形术系Gil-Vernet等 （1957）首次成功地用于临床。其基本术 式是：取一段带系膜的乙状结肠襻，将其 近端关闭，远端与膀胱吻合，藉以扩大膀 胱的容量和维持正常的排尿途径；如存在 输尿管口狭窄或反流者，尚需另做输尿管 -乙状结肠吻合（图7.10.7-1，7.10.7-2）
手术禁忌： 2.尿道狭窄或膀胱颈梗阻尚未治愈或无法 治愈者。
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手术禁忌： 3.尿道括约肌功能不全者。
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手术禁忌： 4.结肠存在结核、炎症、憩室、息肉和其 他疾病者。
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手术禁忌： 5.全身（如腹膜、肠系膜淋巴结、肠、肝、 肺和胸膜等处）或泌尿生殖系结核病灶尚 未稳定者。
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术前准备： 4.肠道准备必须确保结肠排空和灭菌（方 法与直肠膀胱术相同）。
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术前准备： 5.备血600～900ml。
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手术步骤： 1.探查腹腔
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手术步骤： 做脐下正中切口，进入腹腔。探查腹腔脏 器，注意有无腹腔结核等病变以及乙状结 肠及其系膜是否正常。
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手术步骤：
4.乙状结肠-膀胱吻合
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手术步骤：
向 下牵拉游离的乙状结肠襻，使其远侧残端 无张力地接近膀胱碟形切口处（图 7.10.7-6）。于远侧残端对系膜缘处纵行 切开肠壁少许，使该结肠口径与膀胱碟 形切口的大小相当（图7.10.7-7）。先吻 合后壁，后吻合前壁。用细丝线间断缝合 吻合口的后壁外层，再用3-0可吸收线间 断（或连续）
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概述：
状结肠的神经支配与排尿器官的神经支配 相同，因此术后排尿的神经反射接近于正 常。主要缺点是部分病例术后会出现残余 尿及其引起的输尿管反流和尿路感染；尽 管乙状结肠选择性吸收电解质的能力较弱， 但术前肾功能不良者仍有可能出现高血氯 性酸中毒。
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并发症：
尿道狭窄者，均系术后存在的后尿道、前 列腺结核瘢痕增生的结果，症状已如上述。 处理：症状较轻者，定期施行尿道扩张术； 症状较重者，宜施行尿流改道术（通常是 离断乙状结肠-膀胱吻合口，行乙状结肠 膀胱腹壁造口）。
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并发症：
，用手压迫下腹部或者加强腹肌锻炼，以 减少残余尿；残余尿较多者，应定期留置 导尿，并及时查明原因；注意外阴部清洁， 女性病人在性生活后尤应及时排尿。
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并发症： 2.吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄
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并发症：
术后发生乙状结肠-膀胱吻合口狭窄，少 数病例是由于手术时膀胱结核病变尚未控 制，以致术后瘢痕组织增生而形成。但多 见的原因则是术中切除的膀胱结核病变组 织不够充分，以致术后吻合口发生狭窄。 表现为下腹部持续性钝痛和包块、二次排 尿、残余尿增加、泌尿系感染症状和高血 氯性酸中毒。 膀胱颈和后尿道
术后处理：
3.将输尿管支架管和气囊导尿管分别接上 无菌导管和玻璃瓶。必要时，用庆大霉霉 素液（16万U/等渗盐水500ml）冲洗双侧 输尿管支架管，用1%～5%碳酸氢钠液经气 囊导尿管持续点滴冲洗乙状结肠襻，以免 血块、肠粘液、炎性渗出物和坏死组织等 堵塞引流管腔。
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术后处理： 4.术后9～12d拔除输尿管支架管，术后 12～14d拔除气囊导尿管。
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适应证： 2.间质性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱 容量严重缩小者。
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适应证： 3.输尿管结肠吻合术后出现不良反应，但 其膀胱和尿道病变已恢复正常者。
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适应证： 4.因膀胱肿瘤施行膀胱部分切除术后容量 过小，但膀胱三角区正常并经长期观察未 见肿瘤复发者。
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概述：
。本手术的主要优点是：①乙状结肠位于 盆腔内，与膀胱邻近，易与膀胱吻合，从 而减少了腹腔污染的机会；②乙状结肠的 管腔比回肠粗大，管壁肌层厚，术后排空 能力强，残余尿量较少；③与回肠膀胱成 形术相比，乙状结肠粘膜分泌的粘液较回 肠粘膜少，术后排尿不易堵塞，结石形成 和尿路感染的发生率较低；④乙
术前准备：
1.常规进行钡剂灌肠或结肠镜检查，注意 乙状结肠有无病变、粘连和固定，以往有 结肠炎病史者尤然。大便常规化验发现肠 道蛔虫者，应行驱蛔治疗。
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术前准备： 2.X线膀胱造影和（或）膀胱镜检查。
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术前准备： 3.结核性膀胱挛缩者，尽管其泌尿系结核 症状已消失和尿液检查正常，术前仍应联 合应用2～3种抗结核药物2周以上。
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手术步骤：
用细丝线间断缝合游离乙状结肠襻肠壁和 邻近的后腹膜，使其固定于后腹壁。缝合 盆腔后腹膜切口缘时，将乙状结肠-膀胱 吻合口、输尿管-乙状结肠吻合口和乙状 结肠近侧残端关闭处均置于腹膜外。缝合 乙状结肠系膜间隙和缺损。
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手术步骤： 8.放置引流