肿瘤相关性血栓(精品课件)

发病机制：
恶性肿瘤患者多有凝血机制异常， 实验室检查表现为纤维蛋白降解产物 （FDP）增高、血小板增多、血小板 聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和 高纤维蛋白原血症等。
发病机制：
恶性肿瘤患者多有凝血机制异常， 实验室检查表现为纤维蛋白降解产物 （FDP）增高、血小板增多、血小板 聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和 高纤维蛋白原血症等。
恶性肿瘤相关性血栓的诊疗
概述
静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿 瘤的重要并发症之一，发生率为 4%～20%，也是导致肿瘤患者死亡的 主要原因之一。肿瘤患者发生VTE （包括深静脉血栓形成（DVT）和肺 栓塞（PE））的风险比非肿瘤患者高 数倍
一、肿瘤与VTE
静脉血栓栓塞症是包括深静脉血 栓形成（Deep Venousthrombosis， DVT）和肺血栓（Pulmonary Embolism，PTE）在内的一组血栓栓 塞性疾病。
1. 和所有类型的血栓形成一样, 癌 症病人的VTE也涉及: a) 血行停滞(stasis) b) 血管伤害(vessel injury) c) 血液的高凝固性状态(hypercoagulabe
state of blood) 其中肿瘤细胞引发的高凝固性状态是 最重要和最具决定性的因素。
2. 癌症病人的血行停滞(stasis)是由 于: a) 卧床不动(immobilisation) b) 卧床休息(bed rest) c) 巨大肿瘤肿块的静脉压迫(venous
compression)
3. 癌症病人的血管伤害(vessel injury)是由于:
a) 肿瘤侵犯血管壁(vessel wall): b) 化疗药物对内皮细胞的损伤。
4. 癌症病人的高凝固性状态 (hypercoagulabe state):
实验室检查可以在50-70%的癌症 病人发现高凝固性(hypercoagulation)。
发病机制：
肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤 患者至少增加4~6倍，并导致其生存率 显著下降。同时，恶性肿瘤患者如应 用化学治疗可引起血管内皮细胞的毒 性反应及损伤。其相关危险因素如表1。
表1. 肿瘤患者的VTE危险因素
二．诊断与评价
1、深静脉血栓形成（DVT）
典型的临床症状包括疼痛、静脉 血栓所致的同侧下肢远端水肿和沉重 或锁骨上区水肿，但并非所有病例均 存在上述症状。
3、肺栓塞
典型的临床症状包括不明原因的呼 吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、 晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE都 存在这些临床典型症状。
不推荐D -二聚体检查用于肿瘤患者的 PE诊断。胸部X光片或心电图都不足以敏 感或特异性地诊断PE。但胸部X光片有助
于诊断合并症和有相似临床表现的疾病， 也有助于解释肺通气-肺灌注（V-Q）扫描 的结果。心电图（EKC）可提供有关现有 心脏疾病和PE相关性改变的信息。而且， 大面积肺栓塞的病例可见胸前导联T波倒置。
1、深静脉血栓形成（DVT）
如果超声检查结果阴性或不确定， 并且临床上持续高度怀疑DVT，建议 采取其它成像方法（按优先顺序排 列）。
1、深静脉血栓形成（DVT）
（1）造影剂增强计算机断层扫描（CT） （即间接CT静脉造影），但该方法需要 浓度相对较高的造影剂。
（2）磁共振成像（MRI，MR血管造 影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉 和腔静脉，且无需使用造影剂。
深静脉血栓形成（DVT）
DVT好发于下肢深静脉，发生于 腘静脉以上部位的近端，DVT是肺栓 塞栓子的重要来源。
肺血栓（PE）
PE指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和 病理生理特征。
发病机制：
恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危 险因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿 主细胞相互作用产生高凝状态，引起 机体防御血栓形成的功能减低。
造成高凝固性状态的机制
TF VIIa Xa
高凝状态
活 化 和凝 血 因 子
胞单 产核 生和
内 皮 细
和血 聚小 集板
的 黏 着
TF 和CP
TNF、IL-1
凝血酵素
实验室诊断
• 所有癌症病人的50-70%可以在实验室 检查中发现高凝固性状态 (hypercoagulation
• 1．综合性筛选指标：PT、APTT；血小 板计数，血小板聚集功能；Fig；血粘 度。
1、深静脉血栓形成（DVT）
如果出现任何急性深静脉血栓所致 的明显临床症状和体征，临床上应高 度怀疑DVT。D-二聚体检查用于肿瘤 患者的DVT诊断效力有限。
1、深静脉血栓形成（DVT）
推荐患者尽可能接受血管超声检 查。多普勒静脉超声检查是初步诊断 DVT的首选静脉影像学方法。多普勒 超声可以进行静脉加压分析和静脉血 流多普勒成像，目前认为血管加压检 查评估更权威。
• （4）反映抗凝血物质：AT-III、PC、 PS、FDP； （5）反映纤溶系统活性：D-二聚体、 FDP-D、t-PA、PAI、FPBβ。
实验室诊断
• 3. 特定的TΒιβλιοθήκη Baidu和CP的活性在癌症病人是 2~4倍。
• 肿瘤促凝物（CP）： 半胱氨酸蛋白酶(EC 3.4.22.26)，
分子量68K、直接活化因子x。 CP抗原增高：约85%的肿瘤患者血清。
• 2．综合性特异性指标： （1）反映血管内皮细胞受损：VWF、TM （血栓调节蛋白 ）、6-酮PGF； （2）反映活化血小板：血小板数量、 黏附、聚集、释放（β-TG、PF4、GMP140、TXB2）；
• （3）反映凝血酶生成过多：FPA （Fibrinopeptide A） FPA是Fbg—Fi 过程中释放的一种肽，反应凝血酶对 Fbg的作用 ；TAT（凝血酶－抗凝血酶 III复合物） ；
（3）静脉造影，是DVT诊断的金标准。
2、浅表血栓性静脉炎
浅表性血栓性静脉炎的诊断主要根 据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相 关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性 结果。
2、浅表血栓性静脉炎
症状进展期间，应进行随访影像学评 价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交 界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴 于累及深静脉系统和造成栓塞的风险， 应接受DVT的治疗。本共识中，浅表血 栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关 性血栓症。