皮瓣移植

2
疤痕挛缩影 响功能与外形：
3
创面有肌腱、 神经，大血管 或骨面外露时；
（一）推进皮瓣（又称滑行皮瓣）：
1
在缺损区一侧或两 侧作辅助切口，将皮瓣
与皮下组织分离，利用
皮肤的松动性，使一侧 或两侧的皮肤向缺损区 推进以覆盖创面见右图
(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后
（二）旋转皮瓣： 2
赵清丽,史改香.不遵医行为致皮瓣移植术失败的原因分析及应对措施[J].实用骨科 杂志,2003,9(1):95-96
术 后 护 理
预防压疮
术后由于长时间卧床，体位固定，骶 尾部长期受压，术后应积极采取各种预 防措施水胶体、啫喱垫等缓冲压力。
皮瓣血运的观察
皮瓣颜色
观察时注意既要与供皮区周围肤色相 比，又要与受皮区肤色相比。如皮瓣颜 色变浅或苍白则为动脉供血不足，有栓 塞或痉挛；如皮瓣大片或整片变深、黑 紫则为静脉回流受阻。
洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制 作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。
增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等
三、皮瓣的分型
推进皮瓣（又称滑行 或滑行推进皮瓣）
旋转皮瓣
易位皮瓣包括Z成形术
旋转皮瓣
旋转皮瓣
皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣， 沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗 留的创面，可游离附近皮下组织或作辅 助切口后缝合，尽量使缝合线与皮纹平 行。如因供皮区较大不能直接缝合时， 可用游离皮片移植修复。
皮管型皮瓣（皮管）
皮管型皮瓣
•
是按形状及层次而描述的，可分属 于前二大类，即按其是否包含有知名 血管为轴心而定。
局部皮瓣
局部皮瓣
局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性， 在一定条件下，重新安排其位置，以达 到修复缺损的目的。
局部皮瓣其适应情况
1
皮肤缺损不能 直接缝合，或 在颜面及关节 部位，勉强缝 合影响功能与 外形；
[文献]
文献：张卓慧.疼痛的机理及控制[J].国外医学护理学分册.1996.15(4):168
术 后 护 理
健康宣教
术后如健康宣教不全面、不深入，常 因患者生活习惯不良（嗜烟酒）、饮食 结构不合理、睡眠姿势不当等导致血管 痉挛、皮瓣扭曲受压引起循环障碍[文献], 或由于家庭、工作等原因过早终止治疗。 因此，对护士的要求较高，对患者要有 深入的认识与理解，主动、及时的发现 和解决问题。
术 后 护 理
皮瓣护理
正常皮瓣术后早期质地柔软而有弹 性，轻压后皮瓣表面皮肤，使毛细血管 排空而变苍白，去除压迫后如在3 s内恢 复充盈，则说明皮瓣血供正常，超过时 间则表明供血障碍。同时为预防大血管 损伤出血，要密切观察创面伤口渗血情 况，特别夜间应加强病房巡视。
术 后 护 理
伤口的护理
术后注意观察取皮区渗血渗液 情况，注意防止敷料脱落，抬高患 肢30度。以利于血液循环，注意观 察肢端末梢血循环和活动情况，拆 开敷料后，可予护架烤灯照射，患 肢制动5 d，并行功能锻炼。
在皮肤缺损的邻近 部位设计一皮瓣，沿一 定轴线旋转而复盖创面。 供皮区遗留的创面，可 游离附近皮下组织或作 辅助切口后缝合（见下 图）尽量使缝合线与皮 纹平行。如因供皮区较 大不能直接缝合时，可 用游离皮片移植修复。
（三）交错皮瓣 3
交错皮瓣
• （或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣 等）通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增 加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。 常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做 成对偶三角形（Z形）然后互换位置即可延长挛 缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增 长的长度也愈大但角度太大时常因两侧皮肤松动 受限。
术前护理
心理护理
患者因受现场的惊吓和丧失正常肢体 功能，以及担心皮瓣手术效果等引起的 心理失衡。要进行心理疏导，要面对现 实，给予安慰和关怀介绍手术的方法、 过程、目的、治愈病例等，以帮助患者 产生信任感和安全感。
术前护理
健康指导
对期望值过高的患者，要实事求 是地说明手术的风险性、复杂性，避 免术后手术效和患者的期望相差太远 而失望，甚至发生医疗纠纷。
岛状皮瓣
岛状皮瓣
在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛 状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术 时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥 离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动 脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此 种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再 造。
轴型皮瓣
轴型皮瓣
是利用含有知名动脉（及其伴行静脉） 供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带 血管蒂移植至邻近或远处，达到修复目的。 （不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣） 它不具有血供丰富，成活好，操作较易、 便于推广等优点。常用的有：颞动脉轴型 皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角 皮瓣，前臂皮瓣等。
手术后伤口的疼痛发生在麻醉作用 消失后，24 h内最为剧烈，其次为术后 特殊体位和局部制动，使患者感到的不 适，所以要密切观察患者的疼痛情况。 疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质， 有强烈收缩血管的作用，导致血管腔闭 塞成血栓形成，遵医嘱给止痛药（如曲 马多等），有条件可在术后留置镇痛泵。
术 后 护 理
术 后 护 理
皮瓣护理
术后3 d内皮瓣可出现轻微肿胀，则 为反应性组织水肿，但若皮瓣区明显肿 胀，出现瘀点，肤色由暗红→紫红→紫 黑，多为静脉回流受阻，可抬高患肢， 并检查皮瓣蒂部是否有受压牵拉、扭转， 应及时调整体位使血运障碍得以缓解， 观皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有 皮下血肿，应及时清除血肿。
术 后 护 理
引流管护理
为防止皮瓣下血肿形成，术中常放 置引流条或负压引流管，术后妥善固定， 保持通畅，保持有效的持续吸引0.030.04KPA，防止堵塞、扭曲、引流不畅， 如果堵塞用20ML注射器向外抽吸或 NS10-20ML冲管，必要时换管。观察有 无渗液，引流液的量、性质。
术 后 护 理
疼痛护理
皮瓣血运的观察
毛细血管反应
正常用食指或棉签均衡按压皮瓣， 其颜色变白，压迫解除后1~2s内转 为红润。如毛细血管充盈缓慢或消失， 提示血液循环受阻，应立即处理。
皮瓣血运的观察
血管危象
如皮瓣由红润变苍白或浅灰色，皮温下 降、张力低、毛细血管反应慢或消失，用针 头反复针刺皮瓣不见血液流出，说明存在动 脉危象；皮瓣色泽由红润变紫红、暗红或花 紫，皮温下降，皮肤张力明显增高，出现水 泡，毛细血管反应变快甚至消失，针刺皮瓣 由暗红色血液流出或皮瓣边缘出血活跃，说 明存在静脉危象。
术 后 护 理
皮瓣护理
术后立即采用护架烤灯照射，给予 保暖，它具有消炎、解痉、促进组 织再生的作用。灯距皮瓣30～50 cm，持续照射7～10 d，温度以患 者感觉温暖为止，应严密观察皮瓣 的颜色、温度、肿胀程度及毛细血 管的充盈试验。
术 后 护 理
皮瓣护理
正常皮瓣应红润、温暖、干燥，如 果皮瓣发白、干瘪，温度低于正常 皮肤，提示动脉缺血，应放平或放 低肢体，注意保暖，并及时报告医 生，遵医嘱采取相应措施。
一、皮瓣的定义
皮瓣
皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其 附着的皮下脂肪组织所形成。
前言
皮瓣Biblioteka Baidu术是指将自体的皮瓣切取后，经过移
位或移植，定植到人体的另一部位，用以修 复缺损创面
皮瓣的转移过程
转移过程
在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部 分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分 称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深 面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮 瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受 皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后， 再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程， 故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转 移后则不需要断蒂。
心理护理
因术后采取强迫体位，给患者生活 带来不便，故易引起患者情绪变化，易 出现焦虑、烦躁，可引起交感神经兴奋、 儿茶酚胺分泌增多，使末梢血管收缩而 导致血运欠佳，影响皮瓣存活。因此， 要多与病人交流，早期实施心理护理干 预。
术 后 护 理
疼痛护理
术后疼痛可使机体释放5－羟色胺， 它具有强烈收缩血管作用，如不及时处 理可导致血栓形成或血管闭塞，直接影 响皮瓣的成活 。可通过各种方法分散患 者的注意力，如听音乐、看电视、聊天 等，减轻疼痛。根据医嘱使用止疼药。 还可给予舒适疗法。
远处皮瓣
直接皮瓣
创面缺损较大，局部无足够的皮肤 转移修复时，可于身体其它合适部位设 计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创 面（图1－71）使皮瓣完全愈合后，蒂 部经过血运阻断试验，再将其切断修整。
管形皮瓣：
管兴皮瓣
简称皮管，在选定的部位作二平行 切口，其长宽之比，一般不超过2：1； 在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增 至2．5：1或3：1。自深筋膜上分离皮 瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为 无创面外露之实心皮管。
皮瓣血运的观察
皮肤温度 皮温：要与邻近组织和健侧相对应部位皮 肤温度相比，皮温在33~35℃或较健侧温差 在0.5~2.0℃左右，皮温低提示血液循环障 碍；皮温过高且局部有刺痛或疼痛加剧， 提示可能感染，应引起注意。
皮瓣血运的观察
肿胀程度
术后均有轻度肿胀，3~4d后静脉逐渐沟通， 皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。如动脉供血 不足时皮纹增多，干瘪；静脉回流受阻时皮纹消 失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血； 动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。 肿胀程度：Ⅰ度肿胀：皮纹变浅 Ⅱ度肿胀：皮纹消失 Ⅲ度肿胀：出现水泡
预防感染
遵医嘱应用敏感抗生素，及时 更换敷料，严格执行无菌操作，给 予高热量、高蛋白、高维生素饮食 及全身支持疗法，增强患者自身免 疫力。
术 后 护 理
预防感染
遵医嘱应用敏感抗生素，及时 更换敷料，严格执行无菌操作，给 予高热量、高蛋白、高维生素饮食 及全身支持疗法，增强患者自身免 疫力。
术 后 护 理
适应症
修复有肌腱、骨、关节 、大血管、神经干 等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤
由于皮瓣自 身有血液供应 ，同时又有皮下 脂肪待优点，因 而它的用途也就 不同于游离皮片 ，主要用于以下 几方面
器官再造 如鼻、唇、眼睑、阴茎、手指的再造皆 以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、 骨、筋膜等）的移植。
术前准备：
健康指导
术前1 d剃去手术区的毛发，注 意勿剃伤局部皮肤，并修剪指甲、 胡须、头发，术前禁食禁饮，按医 嘱术前用药。
术 后 护 理
体位护理
术后一般取平卧位，用软枕或专用 的肢体枕垫架抬高患肢30度，以利 于静脉回流，减少局部组织水肿， 并保持患肢制动，防止吻合口或蒂 部的血管因活动而牵拉或扭曲。禁 止患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺 激。
术前准备：
健康指导
对原有创面彻底清除分泌物，将 创面变为相对清洁创面，合理使用抗 生素，创面细菌培养呈阴性后方可行 皮瓣移植。
术前准备：
健康指导
术前完善各种检查准备工作，如 三大常规、肝肾功、电解质、凝血图、 心电图、胸片等。训练患者床上使用 大小便器，以适应术后卧床体位。
术前准备：
健康指导
因烟叶中的尼古丁等物质可引起 血管痉挛，导致血管危象的发生，所 以患者应提前1周开始禁烟，并向患 者解释禁烟的目的，以取得合作。