内科学 冠状动脉粥样硬化1
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冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌 缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病， 统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
1
流行病学
WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡 原因，被称为“第一杀手” ¤ 年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多
见 ¤ 美国占人口死亡数的1／3~1／2，占心脏病死 亡数的50~75% ¤ 在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上 升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方
2
病
因
主要危险因素或易患因素：
主要危险因素：
■年龄：多见于40岁以上中老年人
■性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后
患病可增加
3
■血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬
化最重要的危险因素
■高血压：冠脉硬化者60~70%
• • • •
都有高血压，高血压损伤 动脉内皮引发硬化，SBP和DBP 升高都与本病密切相关。 控制高血压可以减少冠心病的发病
4
■吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量
不足，促进动脉硬化的形成 吸烟者发病率和病死率增高 2~6倍。
■糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引
起动脉栓塞。
5
次要危险因素
■肥胖：超重＞
10%为轻，20%为 中，30%为重 大于20%以上易患 本病 ■西方的饮食方式
6
■缺少体力活动 ■遗传因素 ■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，
工作专心而休息不抓紧，强制自己为成 就而奋斗的人 ■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱 氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避 孕药等
7
冠心病的危险因素
可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒
不能改变的
遗传因素
性别——男性比女
性较易患冠心病
年龄：
老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗
8
临床分型
1979年WHO将冠心病分为以下五型
• 无症状性心肌缺血 • 心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛 • 心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致 • 缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和 心率失常 • 猝死：严重室性心律失常所致 以上五种可合并出现
9
急性冠状动脉综合征
（Acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation
myocardial infarction, STEMI）
10
急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管腔 脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高 ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
11
稳定性心绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
急性冠脉综合征
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 大脑
胸骨后及左臂内侧
12
病理解剖
冠状动脉狭窄发生率 左前降支(LAD) 右冠状动脉(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM) 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以 上
13
14
左主干 左旋支 右冠 左前降
15
心绞痛
（angina pectoris)
16
心绞痛
心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
17
【定义】
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导 致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征。其特点为阵 发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要 位于胸骨后，可放射至心前区和左 上肢内侧，常发生于劳力负荷增加 时，持续数分钟，休息或服硝酸酯 制剂后消失。
18
图片
19
病因与发病机制
■病因
最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄 和（或）痉挛；
■诱因
劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑ 受寒﹑阴雨天气﹑ 急性循环衰竭等
20
■
发病机制：
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代 谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧时，即可发生心绞痛。
氧供
氧耗
21
心肌耗氧
•
心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）
•
心肌从血中提取75%的氧
——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增 加
22
心肌供氧
• 冠脉口径
※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对 固定）
• • 冠脉流量 灌注压=主A平均压
23
动力性狭窄（痉挛）
临
床
表
现
1症状典型心绞痛具有以下5个特点：
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波 及心前区，常放射 至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。
24
（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可 有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、 寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟， 小于15min （5）缓解方式 停止原来 诱发症状的活动或舌下用 硝酸甘油。
25
临
2 体征
床
表
现
平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、 表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四 或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收 缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交 替脉等非特异性体征。
26
实验室和其他检查
1、心电图
(1) 发作时心电图
(2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 4、超声检查
27
实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。
28
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波
为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。
29
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
30
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min， 间隔时间1min
31
实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。
32
33
心电活动平板试验
• 活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手 段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性 90％，ST压低越深，表示病变越广泛。 • 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32 ％对23％）。 • 对症状不典型病人，运动试验阴性可排 除心绞痛和CAD
34
35
运动心电图
运动前 运动中 运动后
运动中 V3、 V4、V5导联
ST段水平型
下移≥0.1mv 持续2min以
上
36
实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。
将心电图ST-T改变和 各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。
37
实验室和其他检查
2、放射性核素检查：
放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像
38
实验室和其他检查
3、冠状动脉造影 ——诊断金标准
★指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 ★意义： 管腔直径狭窄70%～75%以上会 严重影响血供；50%～70%也有 一定意义。
39
实验室和其他检查
4、超声检查
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。
40
诊断要点
1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合 年龄和危险因素，除外其它原因所致的心 绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST 段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导 联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态 心电图 4 、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和 冠脉造影
41
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级：
Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛
Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛
Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛
Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛
42
诊断与鉴别诊断
诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、 冠状动脉造影
43
心绞痛的鉴别诊断
• 急性心肌梗死：程度更严重
• 肋间神经痛、肋软骨炎
• 心脏神经官能症
• 消化系统疾病
• 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌
病，X综合征等亦可引起心绞痛
44
治疗要点
原则：改善冠状动脉的血供和减轻心 肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
45
治 疗
一、发作时的治疗
1. 休息 停止活动后症状 即可消除。
46
2. 药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状
循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回
心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。
常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等
47
二、缓解期的治疗
1 、 药物治疗
（1）β-受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，
减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索
洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。
注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能 不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以 上房室传导阻滞者不宜应用。
48
（2）硝酸酯制剂
常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、 长效硝酸甘油制剂。
（3）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心 肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛 增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉 痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。
常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨 氯地平等。
49
（4）抗血小板药物：阿司匹林 减少血栓形成 （5）调整血脂药物：他汀类，贝特类 使粥样斑块稳定
50
2
.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）及支架植入术。
51
3.外科手术治疗
主要是在体外循 环下施行主动脉-冠状 动脉旁路移植手术。
4.运动锻炼疗法
52
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
53
不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA）
发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
54
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
55
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
56
不稳定型心绞痛的临床危险分层
心绞痛类型
低危组 初发、恶化劳力型，无静息时 发作 中危组 A：1个月内出现的静息心绞痛， 但48小时内无发作者 B: 梗死后心绞痛
发作时ST段下 降幅度（mm） 持续时间 （min） TnI 或 TnT
≤1 ＞1
＜20 ＜20
正常 正常或 轻度升高
高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛
B:梗死后心绞痛
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌 缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病， 统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
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流行病学
WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡 原因，被称为“第一杀手” ¤ 年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多
见 ¤ 美国占人口死亡数的1／3~1／2，占心脏病死 亡数的50~75% ¤ 在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上 升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方
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病
因
主要危险因素或易患因素：
主要危险因素：
■年龄：多见于40岁以上中老年人
■性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后
患病可增加
3
■血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬
化最重要的危险因素
■高血压：冠脉硬化者60~70%
• • • •
都有高血压，高血压损伤 动脉内皮引发硬化，SBP和DBP 升高都与本病密切相关。 控制高血压可以减少冠心病的发病
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■吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量
不足，促进动脉硬化的形成 吸烟者发病率和病死率增高 2~6倍。
■糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引
起动脉栓塞。
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次要危险因素
■肥胖：超重＞
10%为轻，20%为 中，30%为重 大于20%以上易患 本病 ■西方的饮食方式
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■缺少体力活动 ■遗传因素 ■A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，
工作专心而休息不抓紧，强制自己为成 就而奋斗的人 ■其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱 氨酸增高；病毒、衣原体感染；口服避 孕药等
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冠心病的危险因素
可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒
不能改变的
遗传因素
性别——男性比女
性较易患冠心病
年龄：
老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗
8
临床分型
1979年WHO将冠心病分为以下五型
• 无症状性心肌缺血 • 心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛 • 心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致 • 缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和 心率失常 • 猝死：严重室性心律失常所致 以上五种可合并出现
9
急性冠状动脉综合征
（Acute coronary syndrome，ACS）
非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS
ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation
myocardial infarction, STEMI）
10
急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管腔 脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高 ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
11
稳定性心绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
急性冠脉综合征
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加
心肌缺血、缺氧
心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 大脑
胸骨后及左臂内侧
12
病理解剖
冠状动脉狭窄发生率 左前降支(LAD) 右冠状动脉(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM) 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以 上
13
14
左主干 左旋支 右冠 左前降
15
心绞痛
（angina pectoris)
16
心绞痛
心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
17
【定义】
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导 致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征。其特点为阵 发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要 位于胸骨后，可放射至心前区和左 上肢内侧，常发生于劳力负荷增加 时，持续数分钟，休息或服硝酸酯 制剂后消失。
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图片
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病因与发病机制
■病因
最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄 和（或）痉挛；
■诱因
劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑ 受寒﹑阴雨天气﹑ 急性循环衰竭等
20
■
发病机制：
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代 谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧时，即可发生心绞痛。
氧供
氧耗
21
心肌耗氧
•
心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）
•
心肌从血中提取75%的氧
——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增 加
22
心肌供氧
• 冠脉口径
※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对 固定）
• • 冠脉流量 灌注压=主A平均压
23
动力性狭窄（痉挛）
临
床
表
现
1症状典型心绞痛具有以下5个特点：
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波 及心前区，常放射 至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或 至颈、咽或下颌部。
24
（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可 有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、 寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟， 小于15min （5）缓解方式 停止原来 诱发症状的活动或舌下用 硝酸甘油。
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临
2 体征
床
表
现
平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、 表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四 或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收 缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交 替脉等非特异性体征。
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实验室和其他检查
1、心电图
(1) 发作时心电图
(2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、放射性核素检查 3、冠状动脉造影 4、超声检查
27
实验室和其他检查
1、心电图(Electrocardiogram ECG) 最常用 （1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。
28
实验室和其他检查
（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波
为主的导联中，ST段压低≥0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。
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稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
30
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min， 间隔时间1min
31
实验室和其他检查
（3）心电图负荷试验 ★运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. ★阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低≥0.1mV持续2分钟 ★疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 ★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。
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33
心电活动平板试验
• 活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手 段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性 90％，ST压低越深，表示病变越广泛。 • 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32 ％对23％）。 • 对症状不典型病人，运动试验阴性可排 除心绞痛和CAD
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35
运动心电图
运动前 运动中 运动后
运动中 V3、 V4、V5导联
ST段水平型
下移≥0.1mv 持续2min以
上
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实验室和其他检查
（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连 续记录24小时心电图。
将心电图ST-T改变和 各种心律失常出现的 时间与患者的活动和 症状相对照，有助于 心绞痛的诊断。
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实验室和其他检查
2、放射性核素检查：
放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像
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实验室和其他检查
3、冠状动脉造影 ——诊断金标准
★指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。 ★意义： 管腔直径狭窄70%～75%以上会 严重影响血供；50%～70%也有 一定意义。
39
实验室和其他检查
4、超声检查
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。
40
诊断要点
1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合 年龄和危险因素，除外其它原因所致的心 绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST 段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导 联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态 心电图 4 、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和 冠脉造影
41
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级：
Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛
Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛
Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛
Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛
42
诊断与鉴别诊断
诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、 冠状动脉造影
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心绞痛的鉴别诊断
• 急性心肌梗死：程度更严重
• 肋间神经痛、肋软骨炎
• 心脏神经官能症
• 消化系统疾病
• 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌
病，X综合征等亦可引起心绞痛
44
治疗要点
原则：改善冠状动脉的血供和减轻心 肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
45
治 疗
一、发作时的治疗
1. 休息 停止活动后症状 即可消除。
46
2. 药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状
循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回
心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。
常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等
47
二、缓解期的治疗
1 、 药物治疗
（1）β-受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，
减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索
洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。
注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能 不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以 上房室传导阻滞者不宜应用。
48
（2）硝酸酯制剂
常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、 长效硝酸甘油制剂。
（3）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心 肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛 增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉 痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。
常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨 氯地平等。
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（4）抗血小板药物：阿司匹林 减少血栓形成 （5）调整血脂药物：他汀类，贝特类 使粥样斑块稳定
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2
.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术 （PTCA）及支架植入术。
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3.外科手术治疗
主要是在体外循 环下施行主动脉-冠状 动脉旁路移植手术。
4.运动锻炼疗法
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心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
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不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA）
发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
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临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
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ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
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不稳定型心绞痛的临床危险分层
心绞痛类型
低危组 初发、恶化劳力型，无静息时 发作 中危组 A：1个月内出现的静息心绞痛， 但48小时内无发作者 B: 梗死后心绞痛
发作时ST段下 降幅度（mm） 持续时间 （min） TnI 或 TnT
≤1 ＞1
＜20 ＜20
正常 正常或 轻度升高
高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛
B:梗死后心绞痛