颅脑损伤若干问题

项目 定义 解剖 自主呼吸 意识水平 脑干反射 恢复可能性 存活时间
脑死亡与植物状态鉴别
脑死亡
植物人
全脑功能丧失
脑的认知功能丧失
全脑细胞死亡
大脑皮质广泛坏死
无
有
深昏迷
有睡眠觉醒状态但无意识
无
有
无
偶尔有（极个别）
短
长
❖ 自由基清除剂 —1700例重型颅脑伤随机双盲试验，结论：治疗急性颅 脑伤无明显疗效。 —美国29中心463例双盲试验，结论：目前自由基清除 剂疗效有待评价。
❖ 神经生长因子、脑活素、等多肽类营养物 —结论：疗效无法判断。
❖ ATP、wk.baidu.comoA、VitB6、VitC —缺乏I级临床循证证据，但长期使用无不良反应，价格 便宜，推荐使用。
（4）病人无意识改变和神经功能损害，药物控制有效、 CT未显示占位效应、严密观察意识、瞳孔，继续保守治 疗。
❖ 手术方法：
（1）额颞顶广泛挫裂伤，标准大骨瓣开颅、清除血肿失活挫 伤脑组织，去骨瓣减张缝合。
（2）无脑内血肿，广泛挫裂伤，难控制高颅压、标准大骨瓣 开颅、硬膜减张缝合、去骨瓣。
（3）单纯脑内血肿、占位效应明显、按部位大骨瓣开颅，清 除血肿，彻底止血，按颅压决定去否骨瓣。
凹陷性颅骨骨折
❖ 凹陷性颅骨骨折
❖ 手术指征： （1）闭合性骨折，凹陷＞1.0cm。 （2）脑功能区压迫导致功能障碍。 （3）开放性凹陷骨折。 （4）凹陷骨折，压迫静脉窦，静脉回流障碍。 （5）凹陷骨折，位于静脉窦未影响回流，不手术。 ❖ 2、手术方法： （1）无污染骨折片，取出塑形后原位固定。 （2）污染骨折片，去除、行二期修补。 （3）合并颅内血肿、挫裂伤，开颅手术。
❖ 临床价值：
1.早期发现病情，及时处理。
2.判断脑灌注压与脑血流量。脑血流量取决于脑灌注压。 脑灌注压不能＞70mmHg和＜50mmHg，脑灌注压 =平均动脉压－平均颅内压。当颅内压＞40mmHg， 脑灌注压＜50mmHg，脑血管自调节失调，血管不能 扩张，脑血流急剧下降。当颅内压上升与平均动脉压接 近时颅内血流停止，患者20秒内进入昏迷。4-8分钟发 生不可逆脑损害，甚至死亡。
（2）按血浆渗透压调节甘露醇剂量
血浆渗透压＞320mOsm/L时，血浓缩黏滞度增加，电 解质紊乱，脑微循环障碍，加重脑、肾功能损害。
（3）甘露醇+速尿+白蛋白联合使用脱水最佳。
（4）甘露醇正确使用间歇、快速给药。甘露醇给药后1530min起作用。维持90min-6h。完全从肾排出，当 大剂量血浆渗透压＞320mOsm/L时，发生急性肾功 能衰竭危险。
慢性硬膜下血肿
❖ 慢性硬膜下血肿
❖ 手术指征： （1）出现高颅压症状和体征：有或无意识改变。脑受压。 （2）CT或MRI血肿厚度＞10mm,单侧血肿中线移位＞
10mm。 （3）无症状体征，血肿厚度＜10mm,中线移位＜10mm,
动态观察。
❖ 手术方法： （1）低密度血肿—钻孔引流。 （2）混合密度血肿—钻双孔引流冲洗。 （3）慢性血肿反复发作包膜厚,血肿机化,骨瓣开颅剥除血肿
（1）中脑: 瞳孔对光反射、垂直性眼前庭反射或垂直性 头眼反射。
（2）桥脑:上桥脑角膜反射，嚼肌反射，下桥脑水平眼前 庭反射。
（3）延脑: 眼心反射。 ❖ 中脑—桥脑—延脑—大脑皮层—海马—下丘脑—全脑细
胞死亡。
❖ 延脑为呼吸中枢，衰竭呼吸停止。 ❖ 辅助检查确证：TCD、阿托品试验。诱发电位、脑电图。
急性脑内血肿和脑挫裂伤
❖ 急性脑内血肿和脑挫裂伤
❖ 手术指征：
（1）脑内血肿、脑挫裂伤病人，意识进行性加深、神经功 能损害、药物无效、CT占位效应明显，立即手术。
（2）额颞顶挫裂伤体积＞20ml，中线移位＞5mm，基 底池受压。立即手术。
（3）通过脱水药物治疗，颅内压≥25mmHg、脑灌注压 ≤65mmHg。手术治疗。
七、植物人
❖ 颅脑损伤后连续昏迷一个月以上，称一时性植物状态。 ❖ 昏迷超过三个月称持续性植物状态。 ❖ 昏迷一年以上永久性植物状态。多年随诊植物状态之后，
经MRI提供客观依据证实之后始可确诊。 ❖ 植物人: 患者貌似清醒，有睁眼昏迷、醒状昏迷、去皮质
状态、去皮层综合征。
❖ 因脑干(中脑、桥脑)上行激活系统受损不重，故有不规 则的醒觉—睡眠周期。
用量和用法：0.3mg/kg，生理盐水或平衡液 500ml稀释，24h滴注。连用3天后。减量为4.8mg/ 日，连用7日后停药。
❖ 激素：甲基强的松龙 5001例治疗伤后8h，24h内共使用21.2g。对照组
死亡17.9%，治疗组死亡21.2%。 结论：急性颅脑伤病人不该使用大剂量激素。常规剂量
治疗仍有争议。目前尚无明确结论。
3.指导治疗:应用脱水剂甘露醇,手术,去骨瓣减压,亚低温 治疗。
4.判断预后: 对医生、家属有指导意义。
❖ 如需安置,颅内压监测一般不超过14天
五、癫痫治疗
❖ 不同癫痫发作类型选择不同药物 1. 小部分性发作(包括继发性全身性发作):首选卡马西 平, 苯妥英钠, 次选丙戊酸钠, 奥卡西平 托吡酯（妥泰）、 拉莫三嗪。
❖ 植物人诊断七条标准
（1）认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令。 （2）保持自主呼吁、和血压。 （3）有睡眠—醒觉周期。 （4）不能理解和表达语言。 （5）能自动睁眼或在刺激下睁眼。 （6）可有或无自主的眼球跟踪活动。 （7）丘脑下部和脑干功能基本保存。
❖ 植物人三大原因：
（1）脑外伤。 （2）原发性和继发性脑损害。 （3）先天性疾病。
❖ 颅骨修补术
❖ 手术指征： （1）颅骨缺损＞2cm。 （2）影响美容。 （3）伤后3个月行修补。 （4）儿童修补原则＞12岁。 （5）伤后颅内外感染、感染治愈一年以上。再行修补。 ❖ 2、手术方法： （1）自体颅骨保存修补。 （2）钛网。
二、甘露醇临床应用
❖ 应用指征：颅内压＜20mmHg不用。颅内压＞20mmHg， 甚至＞25mmHg才使用。 甘露醇是通过血脑屏障完整的正常脑组织起脱水作用。
（4）后枕着地，对冲性双侧半球、脑内血肿脑挫裂伤，先行 严重病灶侧开颅。必要时双侧大骨瓣开颅减压。
❖ 后颅窝血肿
❖ 手术指征 （1）血肿＞10ml，有占位效应、四脑室变形、移位、闭
塞、梗阻性脑积水，立即手术。
（2）血肿＜10ml，无功能异常、占位效应轻微、严密观 察，定期复查CT。
❖ 手术方法：枕下开颅，清除血肿，硬膜原位缝合。
❖ 甘露醇应用的量效关系 每次0.25-1g/kg, 间隔4-12h（即每天2-6次）。
（1）根据颅内压升高程度选择甘露醇剂量及使用次数。 ①最大剂量（以成人60kg计算） （1g/kg×60kg=300ml 20%甘露醇）300ml×6次 /d=1800ml ②最小剂量（0.25kg×60kg=75ml 20%甘露醇） 75ml×2次/d=150ml 即24小时甘露醇剂量是150ml-1800ml。
❖ 钙离子拮抗：尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血 结论：尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血无任何作用。 国际上不把尼莫地平列为治疗蛛网膜下腔出血药物。
❖ 白蛋白
2007年新英格兰医学杂志：460例分两组，治疗组214例 死亡71例（32.0%）；对照组144例死亡42例（22.2%）
结论：发现白蛋白增加重型颅脑病人死亡率。
2. 失神性发作: 首选丙戊酸钠、氯硝西泮。 3.全身性强直: 阵挛发作, 首选丙戊酸钠和苯妥英钠。 4.癫痫持续状态(持续5分钟或更长): （1）保持呼吸道通畅:气管插管,吸氧,心电,血压监测。 （2）紧急治疗: 安定静脉滴注、苯妥英钠、丙戊酸钠。
六、脑死亡
❖ 1. 深昏迷; 2.自主呼吸完全停止; 3. 脑干反射消失。 ❖ 脑干反射
颅脑损伤若干问题
目录
❖ 颅脑创伤 ❖ 甘露醇临床应用 ❖ 颅脑伤后脑保护药物应用 ❖ 颅内压及脑灌注压监测 ❖ 癫痫治疗 ❖ 脑死亡
一、颅脑创伤
急性硬膜外血肿
❖ 急性硬膜外血肿
❖ 手术指征：
（1）血肿＞30ml，颞部＞20ml，立即开颅清除血肿。
（2）血肿＜30ml，颞部＜20ml，最大厚度＜15mm， 中线移位＜5mm，GCS＞8分，可保守治疗，观察。
国内18家医院对530例进行随机双盲前瞻性对照试验， 结论：早期应用大剂量纳洛酮能明显降低颅脑损伤死亡 率。
作用：促进神经功能恢复，改善生活质量，有相当可 靠的安全性。钠洛酮是人工合成的非特异性阿片受体拮 抗剂。有效阻断颅脑伤后内源性阿片肽含量异常升高造 成对脑损害。有效维持血压、脑灌注压：控制颅内压、 减轻脑水肿、改善脑代谢。
（2）血肿＜30ml、颞部＜20ml、厚度＜10mm、中线 移位＜5mm、GCS＞9分，非手术。
（3）如GCS＜8分，合并颅内出血应行颅内压监护。
❖ 2、手术方法：如颞额顶血肿、合并脑挫裂伤、提倡标准 大骨瓣开颅清除血肿、据术前GCS、有无脑疝决定去除 骨瓣，硬膜原位减张缝合。双侧额颞顶血肿、双侧标准 大骨瓣，或前冠状开颅、去骨瓣减压。
❖ 甘露醇不良反应和注意事项
（1）清醒病人应用时可能出现头痛——反射性血管收缩、 脑血流量减少。
（2）甘露醇应用＞3d，效果逐渐下降。 （3）注意监测血浆渗透压、电解质及血溶量、血浆渗透压
控制压315mOsm/L以下。 （4）注意过敏、肾功能损害、静脉漏出坏死。
三、颅脑伤后脑保护药物应用
❖ 盐酸钠洛酮（金尔伦）颅脑损伤中应用
四、颅内压及脑灌注压监测
❖ 颅内压是指颅腔内容物对颅脑壁所产生压力 ❖ 正常颅内压: 6.0-13.5mmHg,儿童3.00-
6.75mmHg。 ＞15mmHg即为颅内高压 15-20mmHg为轻度增高; 20-40mmHg中度增高 ＞40mmHg重度增高
❖ 检测方法： (1)腰穿测压: 导致脑疝不推荐。 (2)无创: 前囟、测眼压：TCD、生物电阻抗法等。 (3)有创: 植入法: 将传感器植入颅内; 导管法: 将导管置入脑室(金标准)、脑池、蛛网 膜下腔颅外接传感器。
（3）观察过程出现意识改变，高颅压征，瞳孔变化、CT 血肿增大。
❖ 手术方法：骨瓣开颅、清除血肿、止血、硬膜悬吊、骨 瓣复位。若巨大血肿、中线移位明显、瞳孔散大，去骨 瓣硬膜减张缝合。
急性硬膜下血肿
❖ 急性硬膜下血肿
❖ 手术指征：
（1）血肿＞30ml，颞部＞20ml，厚度＞10mm，中线 移位＞5mm。立即手术。