病案管理岗前培训ppt课件

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病案管理-在医疗诉讼中的危险因素
其主要丢失的原因如下：
—— 本医疗机构医务人员私自保存 —— 进修人员私自拿走 —— 病人因转诊、报销、使用不便、纠 纷等因素而拿走 —— 归档错误
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病案管理-在医疗诉讼中的危险因素
• 它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有 科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书， 称之为住院病历
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病案的功能
传统病案功能 —— 医疗 —— 研究 —— 教学
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病案的功能
• 在临床上
病历既是对患者疾病进行诊断、实施 治疗、执行各项医疗护理措施的原始资 料，又是医护人员诊疗疾病的技术水平 的评估依据，同时也是患者再次患病住 院诊断与治疗的重要参考资料。
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-病---案- 新增功能------医院管理及其他
病案首页中蕴含了大量的信息。医院的医疗诊治、 护理质量、诊疗技术等医疗指标信息80%来源病 案首页，因此，病案不仅是审视医院医疗服务 质量的窗口，也是衡量医疗管理工作的重要标 准。
• 院内25项监控指标，有20项计算依托于病案首 页的内容。因此首页的每一项指标都直接影响 医院的各项报表。
病案管理岗前培训
湖南省马王堆医院 病案管理与信息统计科
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Байду номын сангаас • 我院成立于1963年，简当时介是一所军队疗养院，
1976年正式成为省直干部疗养院（属省委组织 部）设病床180张。 • 经过长时间的发展和改革，医院从疗养院逐步 发展成为综合医院。五十多年来，从一个单纯 干部疗养院，发展到今天各学科齐全的三级医 院。 • 从当时年年出院病人几十人次,发展到2012年 18300多出院人次。现有实际床位数达到1000张。 • 信息科也是从无到有，从建院以来1号病历到现 在的近7万多号病历保存完好，我科现库存建院 以来所有出院病历近六万多册。
• 一份优良的病案，它的信息集中点又在病案的 首页。
• 特别是各种检查必查病历。
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病案管理
病案丢失 在医疗诉讼中的危险因素
病案有多个用户，包括医务工作者， 医院管理者及患者甚至社会人员（医疗保 险人员、律师、公安人员等）。病案作为 一个流通性医疗文件，在各个环节中都有 可能丢失，越是有医疗价值的病案和有医 疗纠纷的病案，丢失可能性越大。
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简介
• 病案管理与信息统计科，我科是由病案管理、 信息统计两部分组成。
• 病案管理主要功能是对全院的出院病人病历进 行收集、整理、装订、并保管。
• 信息统计主要是对全院的医疗活动信息进行统 计、分析、并完成所有的医院医疗工作报表。 一个科室具有两个功能，为了工作的方便我院 称之为病案管理与信息科统计。
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病案新增功能------医院管理及其他
——病案是医院工作的全面记录，记载 着有关疾病的发生、发展及变化的过程， 诊疗过程和效果等等。病历书写质量不 但真实地反映了医院的管理水平、医疗 质量、技术水平，也从侧面反映了医护 人员的技术能力、工作态度、责任心等 等。是医院管理最集中、最重要的信息 来源，加强病历书写管理，提高医疗质 量已经成为医院管理者、医疗工作者的 共同目标.
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病案新增功能------医院管理及其他
病案的首页是整个病案的缩影，也是病案信 息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要 信息。首页质量的好坏，不仅影响各个科室的工 作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，同时 也影响处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险 赔偿的法律依据的准确。随着医疗卫生改革的不 断深入，社会信息化的发展，人们法律意识的增 强，对病案首页的信息需求日益增长、扩大。因 此，病案首页质量尤为重要。
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病案新增功能
—— 医疗付款（适应各种保险） 病种不同付费的标准不同
例一:急性阑尾炎K35.9 (3100元) 而：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.0(3875元)
差775元 —— 法律证据 —— 医院管理及其他
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病案新增功能-----医疗付款
目前我国的医疗付款方式多样: ------有省、市保险（单病种的控制） ------有社会保险 ------有农村合作医疗保险 ------有社区医疗保险 ------有大病保险 ------意外伤害保险等等
• 由于医院领导对病案管理的重视，从目前来看 病案室已初步形成了规模，我们是省直14家医 院条件好、独立办公占地面积大、能容病案量 最多的病案信息科。
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病历的分类
两大类 分门诊（急诊）病历 住院病历
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病历的分类
门诊(急诊)病历分三部分:
• 门诊病历：是指患者在门诊就诊时的
全部诊疗资料。
• 急诊病历：是指患者在急诊就诊时的
全部诊疗资料。
• 急诊留观病历：是指患者急诊就诊时
住入急诊留观期间的全部诊疗资料。
• (目前我们只保存急诊死亡病历）
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病历的分类
• 住院病历：
• 真实记录医生对患者进行各种医疗活动的全过程。 • 它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康
状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人 员对病情发生、发展、转移分析、治疗方法、治 疗护理过程和治疗效果等医疗活动全面而真实的 记录；
因为我国的保险正处于摸索、完善阶段 中，各种保险有独特的付款方式,因此病案 要适应各种保险,从而也要满足个项付款方 式的需要.
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病案新增功能----法律证据
——在法律上,随着《医疗事故条例》《民事诉讼 证据规定》的出台，尤其是“举证责任倒置”的实
施，按“谁主张，谁举证”的原则。
——当前人们的法律意识不断的提高，病案的法律 证据作用日趋重要。病案的地位、它特有的权威性、 严肃性在不断的提高。 ——病案作为记录患者就医过程的客观文书。同时 也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人员 的过错和医疗活动与损害后果之间的因果关系的重 要证据。
• 在教学上
病历是最宝贵的教学资料，是最直接、 最生动的教材。通过病历的书写、阅读 与分析、医学理论与医疗实践相结合， 能不断地巩固理论知识，开阔视野，积 累临床实践经验。
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病案的功能
• 在科研上 病历是临床科学研究的主要素材。通过
对病历的总结、分析，寻求疾病的发生、 发展、变化及治疗的客观规律与内在的联 系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康 复的关系，从而推动医学科学不断发展。