妊娠滋养细胞肿瘤的诊治进展

妊娠滋养细胞肿瘤的诊治进展

发表时间：2012-03-23T09:34:08.257Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：王钦梅

[导读] 另外，对于脑转移伴发颅内出血、颅内压增高的患者应进行急诊手术，以争取达到治愈。

王钦梅（广西柳州市柳铁中心医院妇产科广西柳州 545007）

【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0146-02

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是一组发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，是目前唯一可以通过化疗治愈的妇科恶性肿瘤。国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会于2000年建议将侵蚀性葡萄胎(IM)和绒毛膜癌(CC)合称为妊娠滋养细胞肿瘤，并根据病变范围分为无转移妊娠滋养细胞肿瘤和转移性滋养细胞肿瘤[1]。临床以转移性妊娠滋养细胞肿瘤为多见，而转移性滋养细胞肿瘤以肺转移最常见、脑转移最凶险，故为本章介绍的重点。

1 诊断

hCG水平是临床诊断GTN的主要依据。近年发现，hCG分子在体内经各种代谢途径生成各种hCG相关分子，故体内除规则hCG外，还有其他hCG结构变异体，若能同时测定血液和尿液中的规则hCG及其结构变异体，有助于妊娠滋养细胞疾病的诊断和鉴别诊断[2]。

影像学检查虽不是必要的诊断依据，但亦有重要诊断价值。侵蚀性葡萄胎病灶区的血流丰富程度往往高于其他子宫疾病，而且常能探测到动静脉瘘的频谱波形。此类频谱的出现提示血管受肿瘤侵蚀，发生动静脉吻合，有助于与其他妊娠有关的良性疾病鉴别。

2 治疗

在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须对患者作治疗前评估。目前国内外普遍采用FIGO妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布的临床分期，该分期包括解剖学分期和预后评分系统两部分，其中规定预后评分总分≤6分为低危，≥7分为高危。FIGO分期是妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据。

目前对滋养细胞肿瘤的处理主张采取分层个体化方案治疗。原则上以化疗为主、手术和介入治疗及放疗等为辅的综合治疗：

2.1化疗

甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素D(Act—D)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、足叶乙甙(VP-16)是治疗低危GTN的有效药物。但由于VP-16有诱导第二原发癌的可能，而5-Fu的不良反应较大，目前国外把MTX、Act-D作为治疗无转移和低危转移GTN的首选药物。

高危GTN化疗方案首推以5-Fu为主的联合化疗方案或EMA/CO方案。目前国内外将EMA／CO方案作为高危GTN患者的首选治疗方案，初治完全缓解率及生存率可在80％以上。

对于晚期多发转移，特别是脑转移的患者，一旦发生耐药后，EMA／CO也难以达到满意的治疗效果。对EMA／CO发生耐药或治疗后复发者，采用甲氨蝶呤、放线菌素D、足叶乙甙／足叶乙甙、顺铂(EMA／EP)和(或)联合手术治疗后可获得70％～81.4％的完全缓解。另有报道采用以紫杉醇-顺铂为基础的三线化疗方案治疗高危的转移性绒毛膜癌患者，获得了完全缓解并在末次化疗后的21个月持续无复发。

2.2手术

自从化疗药物治疗滋养细胞肿瘤取得成功后，手术便成为一种辅助治疗方法，虽不是妊娠滋养细胞肿瘤的首选治疗，但对于子宫原发灶或转移灶破裂发生大出血者，手术能及时控制出血，挽救患者生命。对不能确诊或子宫、肺内病灶久治不愈，以及对化疗耐药者，手术治疗有助于明确诊断，缩短治疗时间，提高治愈率。对于无生育要求的患者选择手术可促使HCG早日转阴，提高治愈率，减少化疗疗程，减少化疗可能引起的毒性反应，减少住院天数，减轻患者的经济负担。一般来讲，术前化疗1～2个疗程可减少术中出血及术中肿瘤播散；术中操作要轻柔，见破裂穿孔者，以无菌纱布覆盖穿孔处，尽量避免挤压子宫，防止肿瘤组织种植、扩散；术后仍予化疗控制病情，避免复发。

2.3放射治疗

目前应用较少。根据不同转移部位选择剂量。

2.4介入治疗

采用髂内动脉栓塞化疗，可通过动脉造影快速明确出血部位，并准确予以栓塞该处血供，达到及时止血目的，可避免手术切除子宫。

3 转移性妊娠滋养细胞肿瘤

滋养细胞肿瘤常见的转移部位为阴道和肺，偶见于脑、肝、脾等脏器的转移。转移性妊娠滋养细胞肿瘤大多为绒癌。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，各转移部位症状的共同特点是局部出血。转移性妊娠滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和继发灶症状，但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，若不注意常会误诊。

3.1肺转移

肺转移主要表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。这些症状常呈急性发作，但也可呈慢性持续状态达数月之久。在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。

由于近代化疗的进展，其中90%的患者可以通过化疗达到治愈，小部分患者会发生药物耐药，这部分病例经多个疗程化疗后血hCG下降至正常或接近正常，但肺转移瘤吸收至一定程度后不再缩小，产生相对耐药，此时，如果肺部病灶局限，辅助进行肺叶切除术切除肺转移瘤常可使大部分患者获得完全缓解。有资料显示，只有在血β-HCG达到正常水平或接近正常水平时进行手术，才能获得良好的治疗效果。

3.2脑转移

脑转移患者经常发生颅内出血、硬膜下出血，甚至发生脑疝，并以此为首发症状出现，病情多较凶险，是患者死亡的主要原因之一。在治疗上，除多药联合全身化疗外，鞘内化疗也是治疗的一个重要部分。另外，对于脑转移伴发颅内出血、颅内压增高的患者应进行急诊手术，以争取达到治愈。

总之，对滋养细胞肿瘤的治疗应做到：熟悉各种抗癌药物的特点；严格掌握用药的剂量和用药方法；合理联合用药，多途径用药：全面了解患者情况，制定合理的治疗方案。

参考文献

[1] 乐杰主编．妇产科学．北京：人民卫生出版社，2008，1．第5版.

[2] 丰有吉等主编．妇产科学．北京：人民卫生出版社，2005，8.