痛经1

· 痛经·
诊断—症状

腹痛每逢经期或经行前后出现。

以小腹疼痛为主，也有部分患者，经期小腹疼痛连及腰骶，
放射至肛门或两侧股部。

疼痛随月经周期性发作。 疼痛难忍者，甚或伴有呕吐汗出，面青肢冷，以至晕厥。

诊断—检查

全身检查
了解神志、面容、对答情况，注意有无贫血貌，心肺体征是 否正常，血压是否正常。
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鉴别诊断—病例3

病例介绍
李某，女性， 31岁，未婚，有性生活史，无避孕，1998年9月20 日 1：30PM来诊。 主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐。 现病史：平素月经正常，每月一行，时有“痛经”，lmp22/8 ， 量正常，色红，夹血块，七天干净，今早11时许大便后突觉下腹疼 痛，呈持续性，无头晕，自服止痛片后，腹痛不缓解，遂来急诊。 症见：下腹部剧痛，腰骶疼痛，无头晕，伴呕吐，汗出，无阴道流 血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细。 查体：神清，痛苦面容，未见贫血貌，血压正常，心肺体征正常， 形体肥胖，全腹尚软，略隆，下腹部压痛，反跳痛（+）移动性浊 音（—），未扪及明显包块。 初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解。
诊断：急性盆腔炎
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鉴别诊断
痛经 病史 发热 有痛经史 无 有 急性盆腔炎 有炎症史
疼痛部位
腹部检查 妇检 血象 血沉
小腹
平软，下腹部轻 压痛，无反跳痛 正常 WBC正常 正常
下腹
腹肌紧张，下腹部压痛、 反跳痛明显 附件区增厚，触痛明显 WBC升高 升高
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西医治疗


治疗原则主要是对症治疗，以止痛、镇静、解痉为主， 个别患者可配合手术治疗。 药物治疗 前列腺素合成酶抑制剂 芬必得：每次300mg，每日2次，感到轻微 腹 痛即服药，连服3天。 镇痛药 颅痛定60mg，疼痛时肌肉注射。 解痉药 阿托品0.5mg，疼痛时皮下注射。 口服避孕药抑制排卵
诊断：痛经
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定义

指行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其 他不适，程度严重影响生活和工作质量者。 痛经为妇科最常见的症状之一，约50%的妇女均有痛经， 其中10%痛经严重。

Hale Waihona Puke Baidu
沿革

最早见于《金匮要略》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”

《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之
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鉴别诊断—病例3
妇检：外阴阴道正常，宫颈轻糜，宫体中位，大小正常，
右附件区可扪及一包块约10×9cm，触痛，左附件正常。 B超：子宫正常，右附件混合性包块10 × 8 × 9cm 尿妊免：阴性。 血常规：WBC：10. 8 × 109/L，HGB：126g/L。
诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转
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不荣则痛
痛 经
痛经病位在冲任、子宫，变化在气血，表现为痛证。
常见的分型有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结、气血虚 弱、肝肾不足五个方面。
素性抑郁 愤怒伤肝
气 滞 血 瘀 寒 凝 血 瘀 湿 热 瘀 阻
感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿
素体湿热 内蕴 感受湿热
邪 伏 冲 任 痛 经 缓 解
经前经期 气血下注
痛 经
病例介绍
李某，16岁，学生，无性生活史。于2001．9．30 来诊。 主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。 现病史：平素月经规律，周期 28~32天，经期 5~7 天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1、2天均 出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本次月经 为9月29日来潮 ，现经量中等，色暗红，夹血块，下腹 疼痛，伴恶心汗出，纳差。 体查：生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻压 痛，无反跳痛。。 肛检：子宫稍小，无压痛，双侧附件无压痛。 B超：子宫稍小。
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西医治疗

手术治疗
扩张宫颈术
用于宫颈口狭窄病例。用宫 颈扩张器扩张宫颈口从6—8 号，利于经血通畅，适用于 已婚妇女的治疗。

病因治疗
对于子宫内膜异位症、盆腔炎、 生殖器官肿瘤等所致的继发性 痛经，应针对原发病治疗。
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辨证论治
辨证论治首当辨“痛”。

以疼痛发生的时间辨虚实

痛在经前多属实，痛在经后多属虚。

以疼痛的程度辨虚实

剧痛多为实证，隐痛多为虚证。
辨证论治


根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气 在血 痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾
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辨证论治

以疼痛的性质辨虚实 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按属实证。 隐痛、坠痛，喜揉喜按属虚证。
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鉴别诊断—病例4
妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中糜，阴道 穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（+），子宫后位，稍大，触
痛明显，活动度差，双附件增厚，压痛明显，未扪及明
显包块。 实 验 室 检 查 ： 尿 妊 免 （ - ） ， 血 常 规 ： WBC ： 23.8×109/L，RBC、HGB正常。 B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱。
痛经的特点

疼痛发生的时间
发生于经期或行经前后。最早在经前12小时开始，或 月经第1~2天，甚至在月经刚净时发生，以行经第1
日疼痛最剧烈。

疼痛发生的周期性 有规律的周期性出现，逢经期或行经前后反复发作。
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痛经特点

疼痛的部位： 通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。

疼痛特点：
后穹窿穿刺 无不凝血
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鉴别诊断--病例2

病例介绍
主诉：经行第4天，量少，伴下腹隐痛1天。
廖 某 ， 女 ， 教 师 ， 32 岁 。 已 婚 1 年 余 ， 未 孕 ， 无 避 孕 。 于 2001．6．2来诊。
病史：月经 14 岁初潮，经行不规律， 30~90 天一行， 5~7 天可干净， 量中，色暗红，无血块，痛经较明显，时需服止痛片，pmp12/4，量如 常，lmp30/5，量较平时少，色褐，无血块，今天觉下腹隐痛，腰痠， 伴乏力，嗜睡，胸闷，纳差，二便调。
呈阵发性小腹部绞痛、胀痛、坠痛（痉挛性），腹痛剧 烈时可伴有面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手足发凉， 甚至产生晕厥等症状。
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中医病因病机

本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。
胞宫气血 运行不畅 胞宫失于 濡养
邪气内伏 值经期前后冲 任二脉气血的 精血素亏 生理变化急骤

不通则痛
气客于胞络，损伤冲任之脉。”

《景岳全书· 妇人规》“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞， 或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行 之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而 痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”
痛经的分型

原发性痛经——又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器
继经发性痛经：
盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、 主韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限，或附 件区可扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。
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常见原发性痛经的子宫位置
B超子宫后倾后屈
子宫位置的示意图
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继发性痛经的常见疾病
1.盆腔子宫内膜异位灶 2.输卵管子宫内膜异位灶 3.子宫腺肌症与卵巢巧克 力囊肿 4.卵巢子宫内膜异位灶
鉴别诊断
痛经 病史 疼痛部位 有痛经史 小腹 卵巢囊肿蒂扭转 有卵巢肿瘤史 一侧少腹 附件区可扪及包块，可有 触痛 附件区实性或囊性包块
妇检
B超
正常
子宫正常
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鉴别诊断

痛经与卵巢囊肿蒂扭转的鉴别
卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）
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鉴别诊断—病例4

病例介绍
孟某，女，30 岁，文员，已婚未育，避孕套避孕。 2001． 5． 29。 4PM来诊。 主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热38°C。 现病史：平素月经尚正常 ， 28~30 天一行， 无痛经 。 pmp25/4 ， lmp23/5 ，量如常，色红，夹小血块，第 5 天量减少，至今未止，昨晚 同房后，始觉下腹疼痛，逐渐加剧，伴发热，37.8～38.9℃，经服退热 止痛药后，腹痛不减，伴呕吐10余次，腰痛，纳差，二便调。 查体：T：38.5C，BP：80/100mmHg，P：92次/分，R：20次/分。 神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征正常，全腹肌稍紧张，腹 痛明显，反跳痛明显，移动性浊音（-）。 舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
诊断—病史

痛经的诊断从病史、症状、检查三方面入手。 病史

以往有无痛经病史，疼痛时间，严重程度。 最近有无精神过度紧张史——情志所伤。 有无经期产后冒雨涉水，贪食生冷或坐卧湿地史——感受寒湿之邪。



有无经期产后不节房事或不禁房事，摄生不洁史——感受湿热之邪。
有无妇科手术史——损伤宫颈管或炎症致宫颈口粘连狭窄；或子宫肌 瘤剔除史。
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鉴别诊断--病例1
王某，女，25岁，打工妹，未婚，有性生活史，无避孕。
1993．3．29．8PM来诊。 主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天。
现病史：平素月经尚准，每25~28天一潮，pmp18~21/2, lmp24/3， 量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛， 伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。 症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差。 舌淡，苔白，脉沉弱。
胞冲 脉任 壅不 滞畅 冲 任 暂 通
不通则痛
痛 经
通则不痛
经后
经水外泄
脾胃虚弱 气血乏源 大病久病 大失血后 禀赋素弱 多产房劳
气 血 虚 弱 肾 气 亏 损
冲 任 不 足
经后 气血外泄 子宫暂虚
冲胞 任脉 更失 虚养
不荣而痛
痛 经
痛 经 缓 解
荣则不痛
冲 任 气 血 渐 充
经前 气血下注
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腹部检查
下腹平软，可有压痛，一般无腹肌紧张或反跳痛，无扪及 包块，移动性浊音（—）；若有反跳痛，应考虑有无炎症或腹 腔内出血情况。

妇科检查
妇科检查无异常。
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检查—原发性与继发性痛经区别
原发性痛经：
一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫 颈口狭窄——经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起疼痛。


诊断：异位妊娠
· 痛经·
鉴别诊断
痛经 月经周期 规律 异位妊娠 有停经史
出血情况
疼痛部位
量如经量
量少、不规则
腹部检查
妇检 全身检查 妊娠试验 B超 血象
小腹 一侧少腹 下腹部平坦，可有压痛，无 腹胀，甚至膨隆，有压痛、 反跳痛；移动性浊音（-） 反跳痛，移动性浊音（+） 正常 眼睑正常，血压正常 阴性 子宫正常 正常 宫颈摆举痛，子宫漂浮感 眼睑淡白，血压下降 阳性 宫外孕囊或包块 HGB、RBC下降 可抽出不凝血
舌暗红，苔薄，脉细滑。 实验室检查：尿妊免（+）妇科B超：宫内孕。
诊断：胎动不安
· 痛经·
鉴别诊断
痛经 月经周期 出血情况 疼痛情况 妇检 妊娠试验 B超 规律 量如经量 小腹疼痛、腰 痛 正常 阴性 子宫正常 有停经史 量少、色以咖啡色为多见 小腹隐痛、有下坠感，腰痠 宫体增大与孕龄相符，质软 阳性 宫内孕囊，或可见胚芽 胎动不安
质性病变者。原发性痛经的发生与月经时子宫内膜前列腺素 （PG）含量增高有关，常发生在有排卵的妇女。（分泌期子 宫内膜PG浓度较增生期内膜高，无排卵性子宫内膜因无孕酮 刺激，所含PG 浓度甚低，一般不发生痛经）。

继发性痛经——系指由于盆腔器质性疾病，如：盆腔子宫
内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、妇科肿瘤、宫颈口 粘连狭窄等所引起的痛经。初潮后数年方出现。

以疼痛的性质辨病性

下腹冷痛，得温痛减属寒证。

下腹痛如针刺，遇热痛剧属热证。
胀甚于痛，矢气则舒属气滞。


痛甚于胀，经行血块排出，腹痛减轻属血瘀。
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辨证论治

治疗原则：以调理冲任气血为主，按“急则 治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。

治疗分两个阶段：

月经期行气和血（调血）止痛以治其标，以通为 主，虚则补而通之，实则泻而通之。 平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调 理冲任。同时，还应兼顾素体情况，辨证用药，
体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分， 双肺听诊正常，血压90/60mmHg，腹部略胀，下腹压痛明显，反跳痛 明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。
· 痛经·
鉴别诊断--病例1

消毒下妇检：外阴阴道暗红色血污，宫颈中糜，宫颈 举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意。 尿妊：阳性。 血常规：白细胞正常，血色素8.0克。 B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝 见散在液性暗区。 后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。