脑神经病损的临床表现及定位诊断张宝荣
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嗅中枢刺激性病变 可见于颞叶癫痫先兆期、颞叶海马附近肿瘤
II 视神经（optic nerve）
特殊躯体感觉神经 经视神经孔出入颅 传导径路
视锥细胞 视杆细胞
双极 细胞
枕叶纹 状区
视神经 神经节 细胞
视束 视交叉
视放射
外侧膝状体
内囊后肢
II 视神经（optic nerve）
视力障碍和视野缺损定位
外展神经麻痹：眼球内斜视，外展受限或不能，可伴 复视
三条神经均受损：眼球不能向任何方向转动，瞳孔散 大，光反射消失
眼肌麻痹
核性眼肌麻痹
脑干病变致眼球运动神经核损害； 特点：
可选择性损害个别神经核团，引起分离性眼肌麻痹 常伴脑干内临近结构损害 常累及双侧
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
脑干内侧纵束受损
脑神经病损的临床表 现及定位诊断
提要
12对脑神经的各自功能 脑神经出入颅部位及颅内走行 视觉、瞳孔反射、辐辏调节反射传导径路 脑神经核团分布 脑神经功能障碍的定位诊断
I 嗅神经（olfactory nerve）
特殊内脏感觉神经
经筛孔出入颅
唯一不在丘脑换神经元，将神经冲动直接传到皮层
内侧纵束：连接动眼神经内直肌核与外展神经核，并 和脑桥侧视中枢相连，是眼球水平性同向运动的重要 联络通路
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
前核间性眼肌麻痹
脑桥侧视中枢和动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维损伤 患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴眼震，辐辏反射正常
后核间性眼肌麻痹
脑桥侧视中枢和外展神经核之间的内侧纵束下行纤维损伤 患侧眼球不能外展（刺激前庭可恢复），对侧眼球内收正常，
副交感纤维
埃魏核→睫状神经节→瞳孔括约肌、睫状肌
III 动眼神经（oculomotor nerve）
动眼神经各核团正侧面观
IV 滑车神经（trochlear nerve）
颅内走行
中脑滑车神经核→下丘下方（出脑）→绕大脑脚至腹 侧→海绵窦 →眶上裂（出颅）→上斜肌
VI 外展神经（abducent nerve）
颅内走行
脑桥外展神经核→桥延沟内侧（出脑）→海绵窦 →眶 上裂（出颅）→外直肌
颅底行走路线长
眼肌运动神经的走行（侧面观）
眼肌麻痹
周围性眼肌麻痹
动眼神经麻痹：完全损害时，表现为上睑下垂、眼球 向外下斜，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大， 光反射和调节反射消失，复视
滑车神经麻痹：眼球向外下活动受限，下视时复视
三叉神经分支Biblioteka Baidu变
核性损害
三叉神经脊束核损害：同侧面部“剥洋葱”样分离性 感觉障碍；常见于延髓空洞症
眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹
垂直凝视麻痹（上丘病变）
帕里诺综合征（Parinaud syndrome）：又称四叠体综合征， 双眼向上同向运动不能，提示上丘上半损害
动眼危象：发作性双眼转向上方，提示上丘上半刺激性病变 双眼向下同向运动不能，提示上丘下半损害
瞳孔改变
瞳孔大小改变
正常瞳孔直径3-4mm 瞳孔缩小：直径＜ 2mm
眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹
临床特点：双眼同时受累；无复视；反射性运动保存 侧方凝视麻痹
皮质侧视中枢（额中回后部）病变，如为破坏性病灶，双眼向 病灶侧共同偏视，如为刺激性病灶，向病灶对侧偏视
脑桥侧视中枢病变，如为破坏性病灶，向对侧偏视，如为刺激 性病灶，向病灶侧偏视
不同部位病变致侧视麻痹示意图
瞳孔改变
辐辏、调节反射异常
可能传导径路：视网膜→视神经→视交叉→视束→外 侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束→动 眼神经E-W核和正中核→动眼神经→瞳孔括约肌、睫 状肌（调节反射）；双眼内直肌（辐辏反射）
阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）
艾迪综合征（Adie syndrome）
霍纳综合征（Horner syndrome） 脑桥出血、镇静安眠药中毒…… 瞳孔散大：直径＞ 5mm 动眼神经麻痹、视神经病变、阿托品中毒……
瞳孔改变
瞳孔光反射异常
传导径路：
光线→视网膜→视神经 →视交叉→视束→中脑 顶盖前区→两侧E-W核 →动眼神经→睫状神经 节→节后纤维→瞳孔括 约肌
V 三叉神经（trigeminal nerve）
混合性神经
感觉神经纤维：
眼神经
眶上裂
上颌神经
圆孔
下颌神经 卵圆孔
三叉神经半月节
三叉神经中脑核 （深感觉）
三叉神经感觉主核 （触觉）（脑桥）
三叉神经脊束核 （痛温觉）
（延髓、上颈髓）
V 三叉神经（trigeminal nerve）
混合性神经
运动神经纤维：脑桥三叉神经运动核→脑桥外侧（出 脑） →卵圆孔（出颅） →走行于下颌神经内→颞肌、 咬肌、翼状肌、鼓膜张肌
视神经损害 视交叉损害 视束损害 视辐射损害 枕叶视中枢损害
黄斑回避
II 视神经（optic nerve）
视乳头异常
视乳头水肿 （颅内压增高） 视神经萎缩
原发性、继发性
III 动眼神经（oculomotor nerve）
运动纤维
中脑动眼神经核→中脑脚间窝（出脑）→海绵窦→眶 上裂（出颅）→上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌 、下斜肌
角膜反射通路
角膜→三叉神经眼支→三叉神经半月神经节→三叉神 经感觉主核→面神经核→面神经→眼轮匝肌
a. 各种三叉神经纤 维的中枢性联络 及其核团
b. 三叉神经运动根
V 三叉神经（trigeminal nerve）
周围性损害
三叉神经半月节和三叉神经根病变：三叉神经分布区 感觉障碍、角膜反射减弱/消失、咀嚼肌瘫痪
的感觉系统
传导径路：
外侧嗅纹
嗅中枢 颞叶钩回
嗅丝 嗅细胞
嗅球
嗅束
海马回前部 杏仁核
内侧 嗅纹
中间 嗅纹
胼胝体下回 前穿质
I 嗅神经（olfactory nerve）
I 嗅神经（olfactory nerve）
嗅觉减退
鼻腔局部病变 颅前窝颅底骨折、额叶底部肿瘤
嗅觉过敏 – 多见于癔症 幻嗅
辐辏反射正常
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
一个半综合征（one and a half syndrome）
一侧脑桥背盖部病变，脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络 同侧动眼神经核的内侧纵束同时受累
患侧眼球既不能内收也不能外展；对侧眼球不能内收，可外展 但有水平眼震
不同类型的核间性眼肌麻痹损伤部位示意图
II 视神经（optic nerve）
特殊躯体感觉神经 经视神经孔出入颅 传导径路
视锥细胞 视杆细胞
双极 细胞
枕叶纹 状区
视神经 神经节 细胞
视束 视交叉
视放射
外侧膝状体
内囊后肢
II 视神经（optic nerve）
视力障碍和视野缺损定位
外展神经麻痹：眼球内斜视，外展受限或不能，可伴 复视
三条神经均受损：眼球不能向任何方向转动，瞳孔散 大，光反射消失
眼肌麻痹
核性眼肌麻痹
脑干病变致眼球运动神经核损害； 特点：
可选择性损害个别神经核团，引起分离性眼肌麻痹 常伴脑干内临近结构损害 常累及双侧
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
脑干内侧纵束受损
脑神经病损的临床表 现及定位诊断
提要
12对脑神经的各自功能 脑神经出入颅部位及颅内走行 视觉、瞳孔反射、辐辏调节反射传导径路 脑神经核团分布 脑神经功能障碍的定位诊断
I 嗅神经（olfactory nerve）
特殊内脏感觉神经
经筛孔出入颅
唯一不在丘脑换神经元，将神经冲动直接传到皮层
内侧纵束：连接动眼神经内直肌核与外展神经核，并 和脑桥侧视中枢相连，是眼球水平性同向运动的重要 联络通路
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
前核间性眼肌麻痹
脑桥侧视中枢和动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维损伤 患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴眼震，辐辏反射正常
后核间性眼肌麻痹
脑桥侧视中枢和外展神经核之间的内侧纵束下行纤维损伤 患侧眼球不能外展（刺激前庭可恢复），对侧眼球内收正常，
副交感纤维
埃魏核→睫状神经节→瞳孔括约肌、睫状肌
III 动眼神经（oculomotor nerve）
动眼神经各核团正侧面观
IV 滑车神经（trochlear nerve）
颅内走行
中脑滑车神经核→下丘下方（出脑）→绕大脑脚至腹 侧→海绵窦 →眶上裂（出颅）→上斜肌
VI 外展神经（abducent nerve）
颅内走行
脑桥外展神经核→桥延沟内侧（出脑）→海绵窦 →眶 上裂（出颅）→外直肌
颅底行走路线长
眼肌运动神经的走行（侧面观）
眼肌麻痹
周围性眼肌麻痹
动眼神经麻痹：完全损害时，表现为上睑下垂、眼球 向外下斜，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大， 光反射和调节反射消失，复视
滑车神经麻痹：眼球向外下活动受限，下视时复视
三叉神经分支Biblioteka Baidu变
核性损害
三叉神经脊束核损害：同侧面部“剥洋葱”样分离性 感觉障碍；常见于延髓空洞症
眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹
垂直凝视麻痹（上丘病变）
帕里诺综合征（Parinaud syndrome）：又称四叠体综合征， 双眼向上同向运动不能，提示上丘上半损害
动眼危象：发作性双眼转向上方，提示上丘上半刺激性病变 双眼向下同向运动不能，提示上丘下半损害
瞳孔改变
瞳孔大小改变
正常瞳孔直径3-4mm 瞳孔缩小：直径＜ 2mm
眼肌麻痹
核上性眼肌麻痹
临床特点：双眼同时受累；无复视；反射性运动保存 侧方凝视麻痹
皮质侧视中枢（额中回后部）病变，如为破坏性病灶，双眼向 病灶侧共同偏视，如为刺激性病灶，向病灶对侧偏视
脑桥侧视中枢病变，如为破坏性病灶，向对侧偏视，如为刺激 性病灶，向病灶侧偏视
不同部位病变致侧视麻痹示意图
瞳孔改变
辐辏、调节反射异常
可能传导径路：视网膜→视神经→视交叉→视束→外 侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束→动 眼神经E-W核和正中核→动眼神经→瞳孔括约肌、睫 状肌（调节反射）；双眼内直肌（辐辏反射）
阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）
艾迪综合征（Adie syndrome）
霍纳综合征（Horner syndrome） 脑桥出血、镇静安眠药中毒…… 瞳孔散大：直径＞ 5mm 动眼神经麻痹、视神经病变、阿托品中毒……
瞳孔改变
瞳孔光反射异常
传导径路：
光线→视网膜→视神经 →视交叉→视束→中脑 顶盖前区→两侧E-W核 →动眼神经→睫状神经 节→节后纤维→瞳孔括 约肌
V 三叉神经（trigeminal nerve）
混合性神经
感觉神经纤维：
眼神经
眶上裂
上颌神经
圆孔
下颌神经 卵圆孔
三叉神经半月节
三叉神经中脑核 （深感觉）
三叉神经感觉主核 （触觉）（脑桥）
三叉神经脊束核 （痛温觉）
（延髓、上颈髓）
V 三叉神经（trigeminal nerve）
混合性神经
运动神经纤维：脑桥三叉神经运动核→脑桥外侧（出 脑） →卵圆孔（出颅） →走行于下颌神经内→颞肌、 咬肌、翼状肌、鼓膜张肌
视神经损害 视交叉损害 视束损害 视辐射损害 枕叶视中枢损害
黄斑回避
II 视神经（optic nerve）
视乳头异常
视乳头水肿 （颅内压增高） 视神经萎缩
原发性、继发性
III 动眼神经（oculomotor nerve）
运动纤维
中脑动眼神经核→中脑脚间窝（出脑）→海绵窦→眶 上裂（出颅）→上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌 、下斜肌
角膜反射通路
角膜→三叉神经眼支→三叉神经半月神经节→三叉神 经感觉主核→面神经核→面神经→眼轮匝肌
a. 各种三叉神经纤 维的中枢性联络 及其核团
b. 三叉神经运动根
V 三叉神经（trigeminal nerve）
周围性损害
三叉神经半月节和三叉神经根病变：三叉神经分布区 感觉障碍、角膜反射减弱/消失、咀嚼肌瘫痪
的感觉系统
传导径路：
外侧嗅纹
嗅中枢 颞叶钩回
嗅丝 嗅细胞
嗅球
嗅束
海马回前部 杏仁核
内侧 嗅纹
中间 嗅纹
胼胝体下回 前穿质
I 嗅神经（olfactory nerve）
I 嗅神经（olfactory nerve）
嗅觉减退
鼻腔局部病变 颅前窝颅底骨折、额叶底部肿瘤
嗅觉过敏 – 多见于癔症 幻嗅
辐辏反射正常
眼肌麻痹
核间性眼肌麻痹
一个半综合征（one and a half syndrome）
一侧脑桥背盖部病变，脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络 同侧动眼神经核的内侧纵束同时受累
患侧眼球既不能内收也不能外展；对侧眼球不能内收，可外展 但有水平眼震
不同类型的核间性眼肌麻痹损伤部位示意图