肝移植麻醉PPT课件
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移植。均未获得长期存活。 1973~1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单
位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。 目前每年以8,000 - 10,000例次速度递增,1年存活率90%，5年存活率
75% - 80%。 我院自上世纪末开始开展肝移植术。
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15
终末期肝病对机体的影响
其临床表现甚多，包括：体循环高动力状 态、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、 门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自 发性细菌性腹膜炎、低白蛋白血症、营养 不良、低血糖症、免疫损害等。
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16
体循环高动力状态
慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态，患
者常具有显著的心输出量增加，外周阻力降 低以及低动脉压。其发生机制不完全清楚， 但是肝脏清除血管舒张物能力的减低，以及 动静脉直接通路开放是最可能的机制.
肝移植麻醉简介
Synopsis of liver transplantation anesthesia
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1
肝移植术简介
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2
肝移植术历史
1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。 1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝
背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝 上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形脏的血液流 出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。
原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入 病肝切除部分的位置。
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氮质血症前期：进行性少尿，对利尿剂反应较差，肾脏对肌酐清除 率减低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血钠偏低；
氮质血症期：少尿，每天尿量少于400ml，并逐天减少，尿比重正常 或增高。血尿素氮逐渐升高，尿毒症逐渐发展，血肌酐中度增高，血 钠进一步降低。
氮质血症终末期：尿量明显减少或无尿，低血压，肝功能明显恶化， 可产生肝性脑病、深度昏迷，最后常死于肝肾功能不全、消化道出血、 感染及高钾血症等。
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17
肝肾综合征
是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能 不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为 特征的一组临床综合征。
与肾前性高氮质血症难以相鉴别。肾前性高氮质血症对适 宜的补液处理反应良好
肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转。
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18
根据肝功能、氮质血症严重程度及病程分为三期
新肝再灌注期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开 始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问 题是再灌注综合征和凝血病。
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13
终末期肝病对机体的 影响
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14
终末期肝病对机体的影响
肝脏是体内最大的器官，其中进行着各种 复杂的合成和代谢功能。在终末期肝病时， 由于肝功能衰竟竭引起的临床表现广泛， 涉及到其他每一个系统，由此导致的病理 性变化对麻醉处理是很大的挑战。
9
经典式全肝移植术
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10
经典式部分肝移植术
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11
背驮式肝移植
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12
肝移植手术的分期
病肝切除期(无肝前期)： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静 脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。
无肝期： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻 合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题 是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外 转流的应用。
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肝肺综合征
在排除原发心肺疾患后的三联征：基础肝脏病、肺内血管扩张和动 脉血氧合功能障碍。临床特征肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合 作用异常：肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是HPS的重要 生理基础。
动脉血气分析： PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和 仰卧位时PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升15～ 20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有重要价值。 A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。
5
肝移植术的分类
按移植位置分：
原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝 部位。
异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔 的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁
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6
肝移植术的分类
按供体分：
异种肝移植 同种异体肝移植、亲体肝移植 自体肝移植
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7
肝移植术的分类
按供肝体积
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20
肝性脑病
是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，表现可从 轻度意识紊乱直至深度昏迷。其机制尚未确定，但可能与 氨、GABA以及假性神经递质有关。
肝性脑病常在不知不觉中发生，电解质的紊乱、缺氧、败 血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病 的诱因。
瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。
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4
肝脏移植禁忌症（相对）
脑、心、肾等重要脏器功能衰竭者，持续低氧血症，Pa2＜ 50mmHg
肝外转移性肿瘤 获得性免疫缺陷综合症 败血症或或肝外感染表现 右腹上区有复杂大手术史者 年龄60岁以上者 肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓
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减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受 体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入
活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体 的原肝部位。
劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。
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8
肝移植术的分类
按手术方式
经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将 整个供肝植入受体的原肝部位。
3
肝移植术的适应症
肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、 慢性活动性肝炎、先天行肝纤维性疾病、囊性纤维性疾病、多 发性肝囊肿；
先天代谢性疾病：多囊肝、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性； 胆汁淤积性疾病：原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁
性肝硬化； 肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿
位共施行57例临床肝移植， 存活时间最长264天。 目前每年以8,000 - 10,000例次速度递增,1年存活率90%，5年存活率
75% - 80%。 我院自上世纪末开始开展肝移植术。
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终末期肝病对机体的影响
其临床表现甚多，包括：体循环高动力状 态、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、 门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自 发性细菌性腹膜炎、低白蛋白血症、营养 不良、低血糖症、免疫损害等。
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16
体循环高动力状态
慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态，患
者常具有显著的心输出量增加，外周阻力降 低以及低动脉压。其发生机制不完全清楚， 但是肝脏清除血管舒张物能力的减低，以及 动静脉直接通路开放是最可能的机制.
肝移植麻醉简介
Synopsis of liver transplantation anesthesia
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1
肝移植术简介
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2
肝移植术历史
1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。 1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝
背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝 上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形脏的血液流 出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。
原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入 病肝切除部分的位置。
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氮质血症前期：进行性少尿，对利尿剂反应较差，肾脏对肌酐清除 率减低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血钠偏低；
氮质血症期：少尿，每天尿量少于400ml，并逐天减少，尿比重正常 或增高。血尿素氮逐渐升高，尿毒症逐渐发展，血肌酐中度增高，血 钠进一步降低。
氮质血症终末期：尿量明显减少或无尿，低血压，肝功能明显恶化， 可产生肝性脑病、深度昏迷，最后常死于肝肾功能不全、消化道出血、 感染及高钾血症等。
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肝肾综合征
是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能 不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为 特征的一组临床综合征。
与肾前性高氮质血症难以相鉴别。肾前性高氮质血症对适 宜的补液处理反应良好
肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转。
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18
根据肝功能、氮质血症严重程度及病程分为三期
新肝再灌注期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开 始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问 题是再灌注综合征和凝血病。
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终末期肝病对机体的 影响
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终末期肝病对机体的影响
肝脏是体内最大的器官，其中进行着各种 复杂的合成和代谢功能。在终末期肝病时， 由于肝功能衰竟竭引起的临床表现广泛， 涉及到其他每一个系统，由此导致的病理 性变化对麻醉处理是很大的挑战。
9
经典式全肝移植术
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10
经典式部分肝移植术
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11
背驮式肝移植
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12
肝移植手术的分期
病肝切除期(无肝前期)： 从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静 脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。
无肝期： 从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻 合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题 是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外 转流的应用。
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19
肝肺综合征
在排除原发心肺疾患后的三联征：基础肝脏病、肺内血管扩张和动 脉血氧合功能障碍。临床特征肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合 作用异常：肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是HPS的重要 生理基础。
动脉血气分析： PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和 仰卧位时PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升15～ 20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有重要价值。 A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。
5
肝移植术的分类
按移植位置分：
原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝 部位。
异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔 的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁
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肝移植术的分类
按供体分：
异种肝移植 同种异体肝移植、亲体肝移植 自体肝移植
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肝移植术的分类
按供肝体积
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20
肝性脑病
是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，表现可从 轻度意识紊乱直至深度昏迷。其机制尚未确定，但可能与 氨、GABA以及假性神经递质有关。
肝性脑病常在不知不觉中发生，电解质的紊乱、缺氧、败 血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病 的诱因。
瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。
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肝脏移植禁忌症（相对）
脑、心、肾等重要脏器功能衰竭者，持续低氧血症，Pa2＜ 50mmHg
肝外转移性肿瘤 获得性免疫缺陷综合症 败血症或或肝外感染表现 右腹上区有复杂大手术史者 年龄60岁以上者 肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓
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减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受 体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入
活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体 的原肝部位。
劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。
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肝移植术的分类
按手术方式
经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将 整个供肝植入受体的原肝部位。
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肝移植术的适应症
肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、 慢性活动性肝炎、先天行肝纤维性疾病、囊性纤维性疾病、多 发性肝囊肿；
先天代谢性疾病：多囊肝、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性； 胆汁淤积性疾病：原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁
性肝硬化； 肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿