糖尿病足病治疗原则

糖尿病足

糖尿病足，是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。可归属于中医“脱疽”或“筋疽”范畴。

中医学名

脱疽

英文名称

diabetic foot

疾病分类

外科-周围血管疾病

发病部位

足部

主要病因

消渴病

常见症状

足部感染、溃疡形成

名词解释

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末

梢血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。病因

本病的病因病机不外标本两端，本虚是指久病消渴致脏腑、气血、阴阳亏虚，标实是指病久致瘀、致痰、致湿、化毒。

病机

本病继发于消渴病，消渴病的病机以肝肾阴虚、气阴两伤、燥热偏盛为主。消渴病病程迁延，一则阴损及阳，阴阳倶虚，多表现为脾肾阳虚；二则病久入络，血脉瘀阻。血脉瘀阻是本病的基本病机。

1、肝肾亏虚，阴虚燥热，热盛津伤可致血脉涩滞。

2、气血不足则血行无力致血脉瘀阻。

3、脾肾阳虚，阳不通，血不行致血脉瘀阻。

此外，寒、痰、湿等病理产物及外邪也可痹阻脉络，致血脉瘀阻。气血津液无法散布，最终导致经脉失养，脉络淤阻，肌肉失养，进而导致了坏疽的发生。局部外伤破损、胼胝压迫，外受湿热可加重坏疽，而坏疽可产生邪毒。湿热邪毒相合，甚至可现内陷危象。

诊断依据

1、除糖尿病本病的临床表现外，糖尿病足还表现为以下临床特点。

（1）缺血

早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，胼胝，弹性差，汗毛脱落，皮温降低。皮色苍白或紫红或色素沉着。趾甲生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽。小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差。患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。

（2）感染

足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主。

2、根据局部表现，坏疽可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。（1）干性坏疽

足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区足趾

疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型在糖尿病足中最少见。

（2）湿性坏疽

多以皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀。严重时伴有体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现的全身症状，此型为糖尿病足的主要类型。

（3）混合性坏疽

同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，临床上也不多见。

3、周围神经病变

主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足表现为某一神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱。灼热足综合征表现为痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。

4、骨损

主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节好发于足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾。

病证鉴别

1、脱疽相关疾病

（1）血栓闭塞性脉管炎

发病年龄为20-40岁，可表现为游走性浅静脉炎，极少有高血压，无冠心病，血脂基本正常，血糖、尿糖正常，受累血管为中、小动、静脉。

（2）动脉硬化闭塞症

发病年龄为40岁以上，无浅静脉炎，大部分有高血压，有冠心病，血脂升高，血糖、尿糖正常，受累血管为大、中动脉；

2、雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）

雷诺综合征因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。3、其他神经病变

当患者出现神经病变症状时，要区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。糖尿病神经病变多数为对称性、从远端开始，其他神经病变则常为非对称性、区域性。

相关检查(实验室检查)

关于周围血管检查参照下肢动脉硬化闭塞症，彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法，可作为筛查。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案，根据需要进一步行磁共振血管造影（MRI)、计算机扫描血管三维成像（CTA)、数字减影血管造影（DSA)等检查。同时，还应做足部X片、血常规、血糖、细菌培养和药敏、神经电生理检查，CT等。

治疗原则（要点）

应整体治本、局部治标，采取中西医结合综合治疗措施，药物疗法结合正确的切开减压、清创、引流、血管介入手术等；治疗和护理、预防结合，控制病情发展，促进恢复，减少病残。注重糖尿病内科治疗情况。

症治分类

证名：寒湿阻络证

症状：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细

治法：温阳散寒，活血通络。

代表方：阳和汤加减。

常用中药：熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。

加减：阳虚甚者，可加制附子、肉桂。慎用麻黄、川草乌。

证名：血脉瘀阻证

症状：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

代表方：桃红四物汤加减。

常用中药：当归、川芎、赤芍、延胡索、牛膝、制乳没、蜈蚣、全蝎、土鳘虫等。