高血压脑出血知情同意书
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（第3页）
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
患者知情选择
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师在遇有紧急情况时，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大血管损伤，引起大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险。
Baidu Nhomakorabea2)术中急性脑膨出，或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。
3)术中脑的重要血管损伤或痉挛，术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、感觉障碍、精神智力障碍等。
特殊风险
我理解根据我的个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
_____________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
毕节地区医院神经外科（一）
高血压脑出血知情同意书
7)术后长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。
8)术后如继发脑积水，需要行分流手术；颅骨骨髓炎，骨不连，颅骨缺损需行颅骨修补术。
9)术后感染危及生命。伤口不愈合、皮瓣骨瓣坏死、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需二次手术修补
10)其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良、褥疮等，严重者可死亡。泌尿系感染、下肢静脉栓塞。
手术潜在风险和对策
医生告知如下高血压脑出血手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我□、我的法定监护人□、授权委托人□可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我□、我的法定监护人□、授权委托人□有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者□、患者的法定监护人□、授权委托人□，根据目前患者的病情，将要进行的手术方式、麻醉方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法；并且解答了关于患者此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
上级医师签名_________________签名日期年月日
毕节地区医院神经外科（一）
高血压脑出血手术知情同意书
（第1页）
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我□、我的法定监护人□、授权委托人□，
我_______________患高血压脑出血，需要在__________________麻醉下进行手术。
高血压脑出血是指高血压病导致脑血管病变而发生的脑实质内出血。多急骤起病，发展迅速、病情凶险，具有很高的死亡率和致残率，是高血压病最严重的并发症之一。其危害多由脑出血造成出血部位脑组织的破坏，产生相应的局灶性神经损害症状和体征；颅内压增高，甚至发生脑疝导致死亡。有时血肿破入脑室造成脑脊液循环通路梗阻，可很快发生高颅压。
11)术后必要时鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等，费用较高。
12)因病灶或患者健康的原因，终止手术。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
4)术后中枢性高热及难治性脑水肿不能控制危及生命。
术后植物生存。术后多器官功能衰竭死亡。
毕节地区医院神经外科（一）
高血压脑出血术知情同意书
（第2页）
患者姓名：
性别：
年龄:
病历号:
5)术后颅内血肿再形成或远离部位出血量增加，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
6)术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫。
如果不及时治疗，脑疝形成导致病人残废或死亡。
高血压脑出血的手术治疗方法很多，根据患者个体情况手术方式不一样，包括血肿穿刺吸出术、开颅血肿清除术。手术目的在于清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿，改善脑脊液循环梗阻，防止颅内高压造成的继发性损害。具体的手术技巧和方法根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我□、我的法定监护人□、授权委托人□可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
患者知情选择
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师在遇有紧急情况时，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大血管损伤，引起大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险。
Baidu Nhomakorabea2)术中急性脑膨出，或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。
3)术中脑的重要血管损伤或痉挛，术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、感觉障碍、精神智力障碍等。
特殊风险
我理解根据我的个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
_____________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
毕节地区医院神经外科（一）
高血压脑出血知情同意书
7)术后长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。
8)术后如继发脑积水，需要行分流手术；颅骨骨髓炎，骨不连，颅骨缺损需行颅骨修补术。
9)术后感染危及生命。伤口不愈合、皮瓣骨瓣坏死、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需二次手术修补
10)其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良、褥疮等，严重者可死亡。泌尿系感染、下肢静脉栓塞。
手术潜在风险和对策
医生告知如下高血压脑出血手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我□、我的法定监护人□、授权委托人□可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我□、我的法定监护人□、授权委托人□有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者□、患者的法定监护人□、授权委托人□，根据目前患者的病情，将要进行的手术方式、麻醉方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法；并且解答了关于患者此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
上级医师签名_________________签名日期年月日
毕节地区医院神经外科（一）
高血压脑出血手术知情同意书
（第1页）
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我□、我的法定监护人□、授权委托人□，
我_______________患高血压脑出血，需要在__________________麻醉下进行手术。
高血压脑出血是指高血压病导致脑血管病变而发生的脑实质内出血。多急骤起病，发展迅速、病情凶险，具有很高的死亡率和致残率，是高血压病最严重的并发症之一。其危害多由脑出血造成出血部位脑组织的破坏，产生相应的局灶性神经损害症状和体征；颅内压增高，甚至发生脑疝导致死亡。有时血肿破入脑室造成脑脊液循环通路梗阻，可很快发生高颅压。
11)术后必要时鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等，费用较高。
12)因病灶或患者健康的原因，终止手术。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
4)术后中枢性高热及难治性脑水肿不能控制危及生命。
术后植物生存。术后多器官功能衰竭死亡。
毕节地区医院神经外科（一）
高血压脑出血术知情同意书
（第2页）
患者姓名：
性别：
年龄:
病历号:
5)术后颅内血肿再形成或远离部位出血量增加，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
6)术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫。
如果不及时治疗，脑疝形成导致病人残废或死亡。
高血压脑出血的手术治疗方法很多，根据患者个体情况手术方式不一样，包括血肿穿刺吸出术、开颅血肿清除术。手术目的在于清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿，改善脑脊液循环梗阻，防止颅内高压造成的继发性损害。具体的手术技巧和方法根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我□、我的法定监护人□、授权委托人□可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：