长期昏迷的促醒ppt课件

2.发病机理
重型颅脑损伤所致的PVS，绝大多数学者认为 是脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致 （但确切的昏迷-清醒“路线图”尚不清楚）。 意识包括意识的内容和意识的开关系统，意识 的“开关系统”包括特异性上行投射系统和非 特异性上行投射系统。后者主要指脑干网状结 构的上行网状激活系统。意识的“开关系统” 可以激活皮质，并使之维持兴奋，使机体处于 觉醒状态，意识的内容即大脑皮质的高级活动。 意识的内容和“开关系统”两者任何一种受到 损害，意识就会发生障碍。
3.促醒治疗
治疗原则 பைடு நூலகம் ①防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损 伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将 会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害 ②脑保护治疗。PVS患者的神经细胞会发生脑代 谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变， 故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞， 可以避免脑细胞进一步受到损害。
3.1.2胆碱能激动剂
最近从我国石杉科植物千层塔中分离出一种生物碱-石杉 碱甲，是一种高效胆碱酯酶抑制剂，对改善认知、记忆 及行为作用明显。 其他促醒的抗胆碱酯酶类药物还有他克林、维那克林等。 常用的胆碱能激动剂为胞二磷胆碱，其使用方法为：静 滴1次/日，每次250-1000mg加入5%的葡萄糖液500ml 稀释后静滴；或肌注250mg,2次/日。它能增强有关的网 状结构功能，对锥体束起兴奋作用。使受损的运动功能 得以恢复，还可扩张血管床，增加脑血流量。
3.促醒治疗
治疗原则 ⑤预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱 或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复 不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用 。 ⑥预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫 痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫 痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期 大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫 药和解痉药都被认为对PVS的恢复不利。即使使用，也 应使用较小剂量 。
1.基本概念
目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤 患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤 后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。 美国神经病学院（American Academy of Neurology,AAN）对植物状态 的临床定义是：“身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能 够对外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。”当这种 认知丧失持续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态 (Persistent Vegetative State,PVS) 。这一称谓是Jennett和Plum于 1972年首创的。 美国PVS多学科研究组于1994年提出PVS的定义是：“患者完全丧失对自 身及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠觉醒周期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。” 对于诊断PVS的最短时间，目前也未统一，日本学者Ohta和Higashi主张 植物状态患者必须超过3个月才能诊断为PVS。Bricolo主张外伤昏迷后1 年才能诊断为PVS。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处 于植物状态1个月，即可诊断PVS。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤 后3个月未清醒者确定为PVS。 本文指的长期昏迷就是PVS。
3.促醒治疗
治疗原则 ③保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的 咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌 物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺 炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼 吸。 ④防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、 尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广 谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。
3.促醒治疗
治疗原则 ⑦加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常 人的140%-250%，足够的营养支持是昏 迷患者康复的基本条件 。 ⑧防治并发症。加强翻身，叩背及皮肤护 理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预 防应急性溃疡；行脑室-腹腔分流术治疗脑 积水等。
3.1药物促醒
目前发现对PVS促醒治疗有作用的药物主 要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂（包 括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。
3.1.1儿茶酚胺激动剂
脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏，导致多巴胺合成减 少儿茶酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另 外，兴奋中枢神经系统可以使脑血流量增加，提高脑灌注压。 国内张宏等报道从昏迷2个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停2.5mg和 美多巴0.25g，3次/天，10天为1疗程，每个疗程结束后每次增加 2.5mg嗅隐停和0.25g美多巴，最大剂量为：嗅隐停20mg、美多巴 2.0g，3次/天。最大剂量治疗两个疗程后逐渐减量至维持量（开始 量）。伤后半年采用GOS评定治疗结果显示：催醒治疗组与常规对 照组相比：催醒治疗组伤后6个月GOS评分恢复良好者9例，占 30.0%；中残和重残者各7例，占23.3%；PVS者8例，占26.7%。 常规对照组恢复良好者4例，占19.1%；中残3例，占14.2%；重残7 例，占33.3%；PVS者11例，占52.4%。催醒治疗组与常规对照组 比较有显著差异（P〈0.05）。 其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素，补充正 常递质的不足；溴隐停则是选择性作用于多巴胺受体的突触后膜使 其增强对多巴胺的敏感性，增强多巴胺的疗效。Horiguchi等对曾报 道长期服用金刚烷胺，临床及脑电图均有好转，其机理是加强多巴 胺的合成与释放，减少其摄取。
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长期昏迷的促醒治疗
概述
在我国脑外伤引起的长期昏迷患者每年以 5-10万人的速度递增，长期昏迷患者“死 不了，活不好”的状态，给国家和社会带 来了严重的经济负担和压力。 随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了 新的认识，治疗上取得了一定的进展。本 文就脑外伤引起的长期昏迷的有关问题综 述如下