神经肌肉接头疾病和肌肉疾病

神经－肌肉接头和肌肉疾病

概述

横管与肌原纤维表面包绕的肌质网共同构成膜管系统。

肌节为两条Z线之间的节段（两个半节的明带和一个暗带），是肌肉收缩的最小单位。

肌肉疾病发病机制：

1、肌细胞膜电位异常。

2、能量代谢障碍。

3、肌细胞结构病变。

详细见P358～360。

第一节重症肌无力（MG）

MG是一种获得性的神经－肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病，主要由于突触后膜上AchR受损引起。

病因及发病机制：

1、主要由AchR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AchR大量

破坏，不能产生足够的终极电位，导致突触后膜传递功能障碍——肌无力。

2、骨骼肌烟碱型AchR分子量250KD，由α、β、γ、δ4种同源亚单位构

成五聚体，α亚单位有一个与Ach结合的特异性结合部，也是AchR抗体的结合位点。

3、AchR抗体是多克隆抗体——主要成分为IgG：

A、直接封闭抗体：直接竞争抑制Ach与AchR的结合。

B、间接封闭抗体：干扰Ach与AchR结合。

C、细胞免疫发挥作用——血中辅助T细胞升高，抑制T细胞下降——B

细胞活性升高——产生过量抗体。

D、AchR抗体与AchR结合——通过激活补体——AchR降解和结构改

变——AchR下降。

4、MG的始动环节：

A、神经－肌肉接头处AchR的免疫原性改变。

B、分子模拟的发病机制。

C、增生的胸腺中的B细胞产生AchR抗体——胸腺可能是诱发免疫反应

的起始部位：

a、正常胸腺T细胞——介导免疫耐受——免产生自身免疫反应，而在

某些因素下——肌样细胞的AchR构型改变——胸腺T细胞产生

AchR抗体——与骨骼肌突触后膜上的AchR交叉相作用。

b、增生的胸腺B细胞——产生AchR抗体——产生MG。

c、A chR抗体的IgG也由周围淋巴器官和骨髓产生。

病理：

1、胸腺：重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多，10～20％合并胸腺瘤。

2、神经－肌肉接头：突触间隙增宽，后膜皱褶变浅并数量减少，AchR减少，

IgG－C3－AchR的免疫复合物沉积。

3、肌纤维：肌纤维本身变化不明显，部分凝固、坏死，少数可见肌纤维和小

血管周围淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。

临床表现：

1、一般情况：两个高峰：

A、20～40岁，女∷男＝3∷2。

B、40～60岁，男>女，多合并胸腺瘤。

2、临床特征：

A、受累骨骼肌病态疲劳——晨轻暮重现象。

B、受累肌的分布和表现：

a、多以脑神经支配的肌肉最先受累：首发症状常为眼外肌麻痹，瞳孔括

约肌不受累。

b、四肢肌肉受累以近端为重，腱反射不受累，感觉正常，呼吸肌可受累。

C、MG的无力危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难——致死

的主要原因。

D、胆碱酯酶抑制剂治疗无效。

E、起病隐蔽，整个病程有波动，晚期患者休息后症状也不能完全缓解。

3、临床分型：

A、成年型（Osserman分型）：

a、Ⅰ眼肌型：仅限于眼外肌。

b、ⅡA轻度全身型：生活多可自理，无明显咽喉肌受累。

c、ⅡB中度全身型：还伴有明显的咽喉肌无力症状，但呼吸肌受累不明

显。

d、Ⅲ急性重症型：急性，累及延髓肌，肢带肌，躯干肌，呼吸肌，MG

无力危象。

e、Ⅳ迟发重症型：Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展——Ⅲ型，常合并胸腺瘤，病

程>2年。

f、Ⅴ肌萎缩型：肌无力伴肌萎缩。

B、儿童型：

大多数为仅限于眼外肌型——双侧眼睑下垂交替出现呈拉锯状。

a、新生儿型：母患MG——AchR抗体经胎盘传给新生儿——治疗1

周～3月缓解。

b、先天性肌无力综合征：出生后短期出现持续的眼外肌麻痹，阳性

家族史，其母无MG。

c、少年型：>10岁，单纯眼外肌麻痹。

辅助检查：

1、重复神经电刺激（RNES）：常用的确诊价值的方法，应在停用新斯的明1h

以后检查。

A、低频（3～5HZ），高频（>10HZ），刺激尺、正中、副神经。

B、M G的典型改变：动作电位波幅第5波比第1波在低频时递减>10％，

或高频时递减>30％，低频刺激为阳性，与病情相关。

2、单纤维肌电图（SFEMG）——间隔时间延长。

3、AchR抗体测定：

A、全身型的抗体增多。

B、眼肌型的MG抗体升高可不明显，且与病情不一致。

4、胸腺的检查。

5、甲状腺检查。

诊断：

1、疲劳试验（Jolly test）。

2、抗胆碱酯酶药物试验：

A、新斯的明试验（Neostigmim test）：0.5～1mg im st——20分

钟后症状好转。

B、腾喜龙试验（Tensilon test）：腾喜龙10mg分2mg、8mg iv st—

—1分钟后好转。

鉴别诊断：

1、Lambert－Eaton肌无力综合征：

A、自身免疫疾病：靶器官为周围神经末梢突触前膜的Ca通道和AchR

囊泡释放区。

B、多见于男性，2/3有癌症——燕麦细胞型支气管肺癌。

C、四肢近端肌无力，表现活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增

强，而持续收缩又呈疲劳状态。

D、脑神经很少受累，伴有自主神经功能紊乱。

E、低频时——波幅变化不大，高频时——波幅高达200％以上。

F、AchR抗体阴性，盐酸胍治疗——Ach释放——症状改善。

2、肉毒抗菌中毒：

A、由肉毒抗菌作用在突触前膜阻碍了神经－肌肉接头的传递功能。

B、对称性颅神经和骨骼肌损害。

C、有中毒病史。

D、新斯的明试验和腾喜龙试验阴性。

3、肌营养不良症：

A、隐匿起病，症状无波动，逐渐加重，肌萎缩明显，肌酶明显升高。

B、新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效。

治疗：

1、胸腺治疗：

A、胸腺切除：

适应症：

a、胸腺肥大和高AchR抗体效价。

b、伴胸腺瘤的MG。

c、年轻女性的全身型MG。

d、对药物治疗不佳。

B、胸腺放疗——胸腺深部60Co放疗.

2、药物治疗：

A、胆碱酯酶抑制剂——小剂量开始，逐步加量，维持日常生活。

抑制胆碱酯酶，抑制Ach的水解，改善神经－肌肉接头间的传递。

a、溴吡斯的明。

b、溴新斯的明——不良反应：毒覃碱样反应。

c、辅助用药：氯化钾、麻黄碱——加强胆碱酯酶抑制剂。

B、肾上腺皮质激素：