2013痛经诊疗方案

痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌）诊疗方

案

一、诊断

（一）疾病诊断

中医诊断：痛经

西医诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌病

1．中医诊断标准：

（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。

（2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。

（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。

2．西医诊断标准：

（1）子宫内膜异位症

①症状：痛经、不孕。

②妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。

③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织

检查即可确诊。

（2）子宫腺肌病

①症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则出血）；

②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B 超）、血清CA125等提示。

（二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS评分）

轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

（三）证候诊断

1．寒凝血瘀证

主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。

次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；

④经行大便溏泄；⑤带下量多,色白。

舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。

2．气滞血瘀证

主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。

次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。

舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。

3．肾虚血瘀证

主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。

次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；

④夜尿频多；⑤性欲减退。

舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。

4．湿热瘀阻证

主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。

次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。

舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。

主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.寒凝血瘀证

治法：温经散寒，化瘀止痛。

方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。

中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。

2.气滞血瘀证

治法：疏肝行气，化瘀止痛。

方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。

中成药：消症胶囊（我科室协定方）丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。

3.肾虚血瘀证

治法：补肾益气，化瘀止痛。

方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。

4.湿热瘀阻证

治法：清利湿热，化瘀止痛。

方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。

（二）针灸治疗

1．体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法

2．耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。

3．灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等疗法。

（三）外治法

1．中药保留灌肠

方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。

2．中药外敷

选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等疗法。

3.物理治疗：微波、热磁、普林等.

（四）手术治疗

1.手术方式：全或次全子宫切除术。

2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。

3.患者适合并接受中医治疗。

4.术后可加服丹参预防血栓形成；

5.陈皮排气汤，理气运湿，促进胃肠功能恢复，减少并发症，拟方如下：

陈皮12 神曲15 莱菔子15 川朴12

枳壳12 甘草6

日一剂，水煎两次早晚分服。

方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。

6.中药防粘连汤、或小承气汤口服，理气运湿，通腑和胃，行气活血，防止粘连，拟方如下：

防粘连汤：

黄芪15 党参15 白术15 茯苓15

陈皮12 神曲15 莱菔子15 川朴12

方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。

日一剂，水煎两次，取汁300ml早晚分服。

小承气汤：

麦冬15 当归15 白术15 茯苓15

生麦芽12 玄参15 莱菔子15 厚朴12

枳实12 制大黄8

日一剂，水煎两次，取汁300ml早晚分服。

方中当归、麦冬、玄参益气生津为君药，茯苓、白术、生麦芽健脾益气以滋生血之源，制大黄、炒莱菔子、厚朴、枳壳实通腑导滞为臣药。

7.如术后痛经症状复发或无明显改善，可给予中医、药治疗，如体针、耳针、灸法，中药口服、保留灌肠、外敷等。方剂同前。