如何选择并起始胰岛素治疗-杨文英教授

或
或
中国2型糖尿病防治指南（2013版）
8
患者对启始胰岛素治疗的恐惧
♦ 害怕打针
♦ 害怕依赖和形成终身需求
♦ 糖尿病加重 ♦ 低血糖
♦ 过于复杂、耗时、麻烦
♦ 花费增加 ♦ 体重增加
Bergenstal Chapter 53, International Textbook of Diabetes Mellitus 3rd Edition, 2004 John Wiley & Sons Current Medical Res & Opinion 27(6), 2011 International Diabetes Center, unpublished survey data
5
10
年
15
20
25
30
Adapted from Kendall et al. Am J Med 2009: 122:S37-S50; Torrens, et al. Diab Care 2004;27:354-361; Ma and Chan. Ann. N.Y.Acad Sci 2013; 1281:64-91
3
胰岛素相对不足
-细胞功能下降
100
第一时相胰岛素分泌不足
75 -细胞功能* 50 (%) 25
IGT 餐后 高血糖 2型糖尿 病I期 2型糖尿 病II期 2型糖尿病III期
0 -12 -10
-6
-2
0
2
6
10
14
诊断后的年数
*HOMA =稳态模型评估; IGT = 糖耐量受损. Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS. Lebovitz. Diabetes Rev. 1999, 7:139-53. UKPDS Group. UKPDS 16 Diabetes 1995, 44:1249-58.
胰岛素
预混人胰岛素 预混胰岛素类似物
起效
30 分钟 5-15 分钟
峰效
2-12 个小时 0.5-2个小时
作用时间
14-24 个小时 14-24 个小时
相对胰岛素效力
预混人胰岛素 优泌林70/30 预混胰岛素类似物 预混赖脯胰岛素25 预混赖脯胰岛素50
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
时间（小时）
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 17
Riddle Diab Care 26: 2003; Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015 China Premixed Insulin Consensus
20
个 体 化 的 HbA1c目 标 及 胰 岛 素 起 始 剂 量
-葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类
• 所有方案 • 所有方案
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 119–144 Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
启动和调整胰岛素的步骤
1 2 3 4 5 6
选择起始方案
计算起始胰岛素的剂量
起始胰岛素时处理非胰岛素药物治疗 介绍低血糖风险以及应对治疗
提供简单的营养指导
使用血糖监测数据调整胰岛素剂量
Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015
2013版中国2型糖尿病防治指南
CDS 胰岛素短期强化治疗路径（2013版）
新诊断2型糖尿病患者： • HbA1c > 9% 或 FPG > 11.1mmol/L • 伴典型糖尿病症状
短期胰岛素强化治疗方案
基础+餐时 胰岛素每日 1~3次注射 预混胰岛素 每日 2~3次注射 持续皮下 胰岛素输注 （CSII）
9
李先生
年
诊断时 3 个月后 1 年后 2 年后 4 年后 5 年后
体重
75 kg 72 kg 71 kg 71 kg 68 kg 68 kg
血压 mmHg
130/62
空腹血糖 (mmol/L)
9.0
HbA1c
9.2% 8.5%
药物
二甲双胍 500 mg QD 二甲双胍 500 mg TID 相同 + 阿卡波糖 100 mg TID + 格列美脲 4 mg QD 下一步???
Yellow CCI
如何选择并起始胰岛素治疗
中日友好医院 杨文英
PP-HM-CN-0438
目标
01 02 03 04
描述使用胰岛素治疗的合理性和适应症 描述患者和医生对胰岛素的担忧 讨论如何与患者沟通起始胰岛素 描述胰岛素的类型
05
06 07
描述常见的胰岛素方案
描述起始和调整胰岛素的步骤 描述胰岛素和口服降糖药物的联用
符合下列情况考虑起始胰岛素
1型糖尿病* 2型糖尿病有以下情况：
– – – 口服降糖药控制不佳 血糖较高的新诊断2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到控制 肝、肾功能不全
–
– –
糖尿病急，慢性并发症进展期或发作期*
在病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；新诊断的与1型糖尿病难鉴别的消瘦患者* 合并感染、创伤、大手术等应激状态*
下列情况时推荐更宽松的控制目标(HbA1c 7.5-8%)
• • 老年患者 多种并发症
•
存在低血糖趋势/无症状低血糖

若认为患者在这些方面存在风险，可考虑降低起始剂量
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and The European Association for the Study of Diabetes (EASD) Inzucchi SE. Diab Care 2012: 35: 1364-79 Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015 J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012 Diab Care 38, Supplement 1, 2015 S68
方案的复杂性
体重增加 血糖无法达标 患者害怕打针 正确选择方案 其他
3
4 5
6
7
11
患者沟通指导工具
♦ 采取积极措施 ♦ 帮助患者明确是否需要胰岛素 ♦ 检查并发症的风险
是否到了启动胰岛素的时候？
♦ 纳入常见的顾虑
♦ 帮助计划下一步
Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015 IB Hirsch et al. Clinical Diabetes Volume 23, Number 2, 2005
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CDS 中国2型糖尿病防治指南（2013版）
若血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）， 则进入下一步治疗
生活方式干预
一线药物治疗
主要治疗路径 备选治疗路径
二甲双胍
α-葡萄糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
二线药物治疗
胰岛素促泌剂/ α-葡萄糖苷酶抑制剂/ DPP-IV 抑制剂/ 噻唑烷二酮类
三线药物治疗
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胰岛素起始时非胰岛素药物治疗的处理
口服降糖药
二甲双胍
胰岛素方案
• 所有方案 • 基础胰岛素
推荐
• 除非存在禁忌，可开始或继续使用 • 继续使用 • 继续使用 • 停用 • 可以继续使用 • 由于和胰岛素的副作用有叠加（会增加心 衰风险），可根据患者情况降低剂量或停 用
胰岛素促泌剂
• 预混1针 • 预混2针
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易于患者理解的自然病史
糖尿病 发病
高于 正常值
胰岛素 水平
低于 正常值
无糖尿病
胰腺功能正常
糖尿病前期
胰腺努力分泌额外的胰 岛素，但代偿难以持久 胰腺分泌的胰岛素开始 减少
糖尿病
胰腺分泌的胰岛素 不足
糖尿病病程进展
胰腺衰竭
注射胰岛素能补充 机体缺少的胰岛素
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目标
01 02 03 04
描述使用胰岛素治疗的合理性和适应症 描述患者和医生对胰岛素的担忧 讨论如何与患者沟通起始胰岛素 描述胰岛素的类型
患者因素
需要简单的方案 患者只愿意接受1次注射 费用：较高（胰岛素类似物）; 较低（NPH） 平时晚餐摄入的碳水化合物较多 患者只愿意接受1次注射 费用：较低 愿意定时定量吃三餐并规律生活 愿意接受2次注射 有意愿更好地控制血糖
预混胰岛素 1次注射
• • • • • •
• • • • • •
预混胰岛素 2次注射
05
06 07
描述常见的胰岛素方案
描述起始和调整胰岛素的步骤 描述胰岛素和口服降糖药物的联用
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正常胰岛素分泌
Serum insulin (mU/L)
50 40 30 20 10 0 0 2 4 6
餐时胰岛素需求 ~50%
基础胰岛素需求 ~50%
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Kruszynska et al. Diabetologia 30: 16-21, 1987 Polonsky et a. J. Clin. Invest. 81: 442-48, 1988
CDS 胰岛素常规治疗路径
较大剂量多种口服药联合治疗 HbA1c>7% 胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素睡前注射 （中效人胰岛素/长 效胰岛素类似物） 或 预混胰岛素每日1－2次 （预混人胰岛素 /预混胰岛素类似物）
胰岛素强化治疗方案
基础+餐时胰岛素 每日1－3次注射 或 预混胰岛素类似物 每日3次注射 或 持续皮下胰岛素输 注（CSII）
妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠* 其他特殊类型糖尿病*
– 用其它治疗但血糖未达标*
*基层指南建议有转诊指征
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 中国2型糖尿病防治指南基层版（2014年版） Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015 6
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基础胰岛素
胰岛素
中效 长效
起效
2.5-3 个小时 2-4 个小时
峰效
5-7 个小时 无明显峰值
作用时间
13-16 个小时 ~24 个小时
相对胰岛素效力
中效NPH 优泌林N
长效 甘精胰岛素 地特胰岛素
0
2
4
6
8
10
12
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16
18
20
时间（小时）
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 16
预混胰岛素
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启动基础胰岛素的方法
HbA1c 7-9% 0.1 个单位/公斤/天 HbA1c ≥9% 0.2 个单位/公斤/天
基础胰岛素
♦ 每日1次，通常在睡前注射
• NPH（费用更低） • 甘精胰岛素 • 地特胰岛素
♦ 评估早晨空腹血糖以调整
• • OHA + 晚睡前NPH/长效 OHA + 晚睡前NPH治疗，在FPG达标后，白天基础血糖仍高者—增加早餐前NPH
2
中国2型糖尿病患者的自然病程
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Glucose (mmol/L)
糖尿病前期 代谢综合征
17 14 11 8.5 5.5 4
餐后血糖
空腹血糖
Relative function (%)
250 200 150 100
胰岛素水平
胰岛素抵抗
50
0
β-细胞功能
肠促胰素的作用
-15 -10
-5
0
糖尿病 起始 临界点
基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素
胰岛素促泌剂/ α-糖苷酶抑制剂/ DPP-IV 抑制剂/ 噻唑烷二酮类/ GLP-1 受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素
中国2型糖尿病防治指南（2013版）
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糖尿病患者何时考虑起始胰岛素治疗
124/72 134/78 136/80 136/76
5.6ຫໍສະໝຸດ Baidu6.1
6.2% 7.5% 8.0% 8.5%
♦ 李先生患糖尿病已经5年了，通过生活方式干预和3种非胰岛素糖尿病药物进行 治疗。 ♦ 现在的HbA1c 为8.5%，控制糖尿病的下一步是什么？
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你对启动胰岛素的最大顾虑是什么？
1 2
低血糖
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胰岛素方案
每日1次
基础胰岛素 预混胰岛素
每日2次
预混胰岛素
更复杂的方案
预混胰岛素类似物，每日3次 基础+餐时胰岛素 胰岛素泵
中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 19
选择初始胰岛素方案
胰岛素方案
• 基础胰岛素 1次注射 •
临床因素
HbA1c 7-9% 主要是空腹血糖升高 • • • HbA1c 7-9% 空腹血糖升高 某一餐餐后血糖显著升高 HbA1c 9% 空腹血糖升高 2餐或以上的餐后血糖升高