新农合与城镇居民医保合并整合分析

新农合与城镇居民医保合并整合分析

作者：李镇君

来源：《管理观察》2018年第02期

摘要：随着城镇化建设的不断加快，我国开始实现新农合与城镇居民医保之间的整合。不可否认，两者之间的整合不仅能够促进医疗资源的优化配置和利用，还能够真正实现国家医疗服务水平的整体提升。本文结合新农合与城镇居民医保合并的相关情况，积极了解城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的保障范围、参保方式以及概念特点，并且对两者进行相应比较，分析两者整合以及并轨的可能性。

关键词：新农合医保合医疗保险大病统筹

中图分类号：R 197.1；F323.89 文献标识码：A

1 相关概念

1.1农村合作医疗制度

随着我国综合实力的不断提升，我们结合农村经济建设的实际情况，推出了新型农村合作医疗制度。结合本文的实践调查可以看出，农村新型合作医疗制度在我国经济建设的过程之中扮演着重要的角色，该制度以党和政府的引导为立足点，以农民的参与为核心，通过多方筹资以及政府筹资的形式来解决该制度在运作过程中的各类资金难题，其中大病统筹是该制度之中的重要原则，通过大病统筹来建立完善的农民医疗互助制度。除此之外，新型农村合作医疗制度以农民的自愿参与为立足点，该制度十分关注保障的适度以及以收定支，通过试点的形式来积极地扩大制度的落实范围。为了能够充分地发挥该制度的作用及价值，我国在建立新型农村医疗合作制度的过程之中，严格按照农村经济发展的实际要求，在试点的过程之中总结相关的工作经验，不断地为促进两个制度的落实营造良好的外部环境。从目前来看，我国农村地区获得了快速的发展，农民的生活以及社会经济发展水平有了极大的提升，这点能够有效地促进新型农村合作医疗制度的抗风险能力。

1.2城镇居民基本医疗保险制度

城镇居民基本医疗保险制度以我国政府的组织和引导为核心，采取自愿参与的形式实现稳定的运作，参与人员大部分为城镇非从业人员，在该制度之中，城镇非从业人员以家庭缴费为主，政府可以结合各个家庭的经济情况以及整个区域的经济发展水平提供相应的补助。作为一种基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度以大病统筹为立足点，积极完善相关的管理制度，有效改善民生。作为社会保障体系以及医疗保险制度建设过程之中的关键组成部分，城

镇居民基本医疗保险制度能够有效地推动我国卫生事业整体水平的提升，为我国医药卫生体制的改革营造良好的外部环境。

2 新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的比较

2.1两者共同点

如果站在参保方式的角度来对两者进行分析，那么可以看出，城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度主要以自愿参与的形式为主。因此，参与人员拥有一定的自主选择权，人性化的参保方式不仅能够提高政府的服务质量，还能够体现以人为本的工作方法以及工作理念，真正地为人民群众提供良好的服务。但是这种自愿参与的方式在实践的过程之中也出现了许多问题，其中逆向选择问题最为典型。对于一些健康人群以及年轻人群来说往往会采取退保的形式，这一点直接导致居民医疗保险计划以及新型农村合作医疗保险制度存在较高的运作风险，加大了实际的医疗费用成本，同时为了能够实现两个制度的合理运作，国家会采取提高筹资标准的形式来解决现有的问题，但是如果从员工的角度来进行分析，这种现实情况就会导致一些低风险的居民直接退保，极大影响了保险计划的有效落实，这种逆向选择问题的存在严重影响了自愿性保险制度作用的发挥以及正常运作。

不可否认在保障范围内，两者都以政策方向之中所规定的大病为立足点，其中城镇居民医疗保险制度主要以医保住院为立足点，同时还会涉及一些门诊，通过这种形式来保障参与该制度的居民在患上重病之后，能够享受国家所提供的各种基本的医疗保障。这种保障形式能够有效地为居民提供更多的便利，真正体现服务型政府，有效避免因病返贫现象的产生。但是如果站在更微观的角度来进行分析，以大病为主的保障机制，在实践的过程之中还存在许多不足，极易产生逆向选择的风险，直接限制了该制度的正常运作。一般来说，如果以自愿参保的形式为立足点，那么实际因为重大疾病而住院的概率相对比较小，这一点导致参保者个人的预期收益不断萎缩，同时对于健康者以及年轻人来说往往无法意识到参保的重要性。

为了能够保障整个制度的合理运作，并积极地减轻工作人员的工作压力，我国的居民基本医疗保险制度以及新型农村合作医疗保险制度主要采取人均负担的形式，以此保障基本缴费方式的合理发展，这种缴费方式与人头税十分类似，因此不会出现类推性以及累进性等负面影响，但是如果将这种工作机制与现有的社会基本保障制度相联系，就难以真正地体现人性化。其次，如果过于注重管理上的简化就难以真正地维护农村居民的合法权益，尽管我国的综合实力有了极大的提升，但是城乡收入差距仍然较为严峻，对于一些富裕群体来说，往往能够享受到政府所提供的各类补助以及补贴，相反穷人则难以享受相应的服务，严重影响了社会保障制度设置的初衷，难以真正促进和谐社会的发展，同时也加大了城乡之间的差距。

2.2两者的差异

通过上文的分析可以看出，新型农村合作医疗制度与城镇居民医基本医疗保险制度的参保对象存在一定的差距，其中前者以农民为主，后者则主要以城镇非从业人员为主。在运作的过程之中，新型农村合作医疗制度之中的参保人员必须要严格按照国家的规定及时缴纳相应的合作医疗费用，城镇居民基本医疗保险制度之中的参保人员主要涉及残疾人、老年人、少年儿童以及中小学生，因此参保人员的范围更加广泛，更加符合国家医疗保障制度的核心，但是这一点也直接导致该制度在落实的过程之中面临着许多的困难，工作十分复杂。

另外，在筹资水平上，两者还存在许多差距，新型农村合作医疗保障制度的缴费主要以农民个人缴费为主，政府会提供一定的帮助，因此可以结合各个地区建设的实际情况，采取集体扶持的方式解决资金难题。其中的交费主体主要以自愿参与的农民为主，根据家庭的实际收入以每人每年20元的标准来进行费用的缴纳，政府会结合人均的筹资水平提供80%左右的补贴。城镇居民基本医疗保险基金主要采取政府财政补贴以及个人缴费的形式为主，另外还涉及专项基金以及职工医保基金，通过对上海城镇居民基本医疗保险基金的相关水平分析可以看出，根据不同的参保人员以及年龄段可以将其划分为不同的层次，对于超过70周岁的人员来说，每年需要缴纳1500元的费用，其中个人缴纳的费用为240元，对于60周岁到70周岁的居民来说，个人需要缴费360元，总体的费用为1200元每年，对于已成年但是不满60周岁的人员来说，个人所需要缴纳的费用为480元，总体的费用为700元每年，除了个人需要缴纳相关的费用之外，政府还会采取财政补贴的形式来进行补贴。

在医保待遇上，国家会根据不同医疗机构的实际状况给予相应的费用补助，比如在进行门诊补偿的过程之中，新型农村合作医疗制度可以报销60%的费用，另外镇卫生院则可以报销40%的费用，其中三级医院以及二级医院则分别可以报销20%和30%的费用。在住院补偿上，镇卫生院的实际补偿额度为60%，三级医院和二级医院分别为30%和40%。居民基本医疗保险之中的参与人员在住院以及门诊急诊过程之中所涉及的医疗费用在补贴上也有一定的差距，其中国家严格按照居民医保基金的形式支付一定比例，另一部分需要由参保人员个人支付。如果以上海地区的支付比例为例，那么可以看出，对于已经超过70周岁的居民来说，在门诊之中所需要支付的费用为50%，住院方面需要支付的费用为70%，对于超过60周岁，但是不满70周岁的居民来说，门诊急诊以及住院所需要支付的个人费用分别为53%和60%，对于已经成年，但是未满60周岁的居民来说，门诊以及住院所支付的费用不足50%。

3 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度并轨的可行性

从目前来看，我国积极结合两个制度落实的实际情况，不断地实现资源的优化配置和利用，保障两个制度的并行。为了能够有效地避免各类风险，我国采取试点的形式来实现两支并轨，目前在山西、江苏、重庆、浙江等不同的地区都有了相应的试点并且取得了良好的效果，嘉兴县根据城乡医疗制度建设的实际情况，积极地实现城乡医疗保障制度的一体化发展。

但是结合两个制度在衔接过程之中所存在的相应问题可以看出，在长达两年的试点之中，新型农村医疗合作制度与城镇居民医疗保障制度的并轨运行并不能够普遍适应我国所有地区，