急性心肌梗死的中医基础研究进展

急性心肌梗死中医药基础研究进展

传统中医药学治疗急性心肌梗死（AMI）有着悠久的历史。经过历代医学家的不懈努力，尤其是通过与现代科技结合的中医药基础研究，中医药在现代AMI的治疗中，正日益显示其明显的特色和优势。现就AMI中医药基础研究进展综述如下。

一、中医对AMI病因病机的研究进展[1,2]

AMI属中医“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。通常认为AMI的病因病机与气虚、气滞、寒凝、血瘀、痰饮有关。近年来，现代中医在古代文献研究的基础上，对AMI的病因病机作了许多研究，取得了一定的进展。

1．发病原因

心肌梗死的病因可概括为年迈体虚、罹患夙疾(尤以高血压、高脂血症、糖尿病等多见)、情志致郁、嗜食甘肥、多逸少劳等几个方面。

目前多认为过劳、异常气候、饱餐厚味、伤于七情等常为AMI的发作诱因。有关AMI（真心痛）发病诱因的研究发现[14]：601例AMI病人中过劳占32.61%，成为本病的主要诱因；七情太过占10.64%，多因忧虑喜怒，情绪激动有关；醉饮暴食占12.5%，说明发病与饮食不节有关；外感六淫占5.66%，这可能与因遇寒冷心阳受遏有关；其它因素，有9.87%的患者是在睡眠中发病，但病人多数有过劳史，并认为夜间发病可能与阴气盛有关，所谓“阳微阴盛”。

现代医学研究也证实，紧张、暴怒、过热、过凉等应激因素可以诱发AMI。

2 发病机理

2．1AMI病因病机的专题论述认为[2]：

（1）正气不足年老体衰、脏腑虚损；（2）痰浊留滞心脉；（3）瘀血阻滞心脉；（4）痰瘀胶着，闭塞心脉；（5）情志致郁，气、痰、血瘀交阻，闭阻心脉；（6）寒邪凝滞，血脉挛急等均是AMI重要的病理机制。心主血脉，气为血帅，气血调和，运行不休。无论阳虚、阴虚，只有导致心气内虚，帅血无权，血行瘀滞，心脉闭阻，心体失养，才能发生真心痛。因此，在本虚中尤以气虚为主；在标实中则以血瘀为主。无论气滞、寒凝、还是痰阻，只有心脉瘀阻，才能发生真心痛。因此心肌梗死病机尤重气虚血瘀。

2．2 AMI病机的三种假说[1]

周迎春等认为：有关AMI病理机制的认识，目前主要有气血学说、脏腑相关学说和标本虚实论三种假说[1]。

（1）气血学说

《素问·调经论》所谓：“血气不和，百病乃变化而生”。AMI常以疼痛为首发症状，因

此其基本病机不离气血。气血失和在AMI中的病理变化主要表现为气虚血瘀和气滞血瘀两种情况。气血失和致病论强调气血在发病中的作用，有一定的临床指导意义。

（2）脏腑相关学说

不少学者从“脏腑相关”理论来论述胸痹心痛。(1)肺与心：肺主气，心主血。肺气虚

弱，宗气无助，无以贯以脉行气血，则心血瘀阻，发为胸痹心痛。(2)肝与心：脏藏血，主疏泄，以血为本，以气为用。肝气郁结，疏泄失常，则气滞血瘀，心脉不通。肝郁克脾，转输不利，脂浊淤积于脉中，痰瘀互结，脉络不畅而发病。 (3)胃与心：《灵枢·经脉》篇云：“脾足太阴之脉……，其支者，复从胃，别上膈，注心中”。胃主受纳，脾主运化，恣嗜甘肥，痰浊中阻，气血逆乱，上犯胸膺心系则心痛。AMI常见恶心、呕吐、腹胀等胃肠道障碍表现。

中医文献中，部分“心胃痛”、“心脾痛”即是以胃肠道症状为主要表现的急性心肌梗死。(4)肾与心：张景岳曰：“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚未有不由乎精”。肾阳不足，心阳鼓动无力；肾阴不足，心阴亏虚，心失所养，虚火内灼，营阴涸涩，均可导致真心痛。

（3）标本虚实论

近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标实”。本虚有气虚、阴虚、阳虚；标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等，然以气虚血瘀为其基本病机。目前，急性心肌梗死为本虚标实之病已成

为共识。但对因虚致实，还是因实致虚却有不同看法。名老中医赵锡武、蒲辅周认为本病虚多实少，因虚致实。邝氏进一步指出本虚贯穿着全过程，因血瘀、痰浊、气滞、寒凝，一是与人体脏腑功能低下有关；二是作为致病因素、发病条件，在本虚的基础上酿成本病。因此急性心肌梗死病机是因虚致实。

近年来，本病发病年龄有提前趋势，青壮年发病亦不鲜见。部分小面积心肌梗死患者往往无明显虚象，而以标实为主。即便有些虚的表现，也与邪实存在有关。因此有人认为瘀是关键，虚由瘀来。强调瘀在发病中的主导作用，因瘀致虚。急性心肌梗死发病过程中，标本错杂，虚实互见。本虚与标实多相互为用，互为因果。本虚造就了标实的先决条件，标实加剧了本虚的病变程度。本虚是发病的基础，标实是发病的条件。标本之间互相影响，气不帅血，瘀血内生，又可损耗正气；阴虚内热，炼液为痰，痰热内生，又可耗气伤阴；阳虚饮停，饮凝为痰，阳虚易感外邪，故阳虚与寒凝、痰饮并存，后者又可损伤阳气。标本之间又可相互转化和兼夹。由气虚而阳虚，阳损及阴，阴损及阳，气阴两虚，阴阳俱虚，甚则阳微阴竭，阴阳离决。血瘀、痰浊、气滞、寒凝四者也可相互影响，兼夹为患。而标实蕴积，皆可化热，在病程中常出现热阻标实证。

气血学说、脏腑相关及标本虚实论三种假说，从气血、脏腑、八纲三种不同角度进行辨证。三者之间既有区别，又相互联系。气血是脏腑功能活动的物质基础，其生成有赖于脏腑功能活动。因此脏腑发生病变，可以影响气血；而气血改变，也必然影响脏腑功能。八纲辨证着眼于证的阴阳、表里、寒热、虚实，即病位的深浅、病邪性质的盛衰、人体正气的强弱等人体对病邪的整体反应态势的判定，既是高层次的辨证，又是其他辨证的基础。因此临床上多从八纲辨证，宗本虚标实辨治急性心肌梗死。

2．3 心络绌急学说[2,3]

AMI属祖国医学“真心痛”范畴，如《灵枢·厥病》关于“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的描述，与AMI的临床表现极为相似。络脉绌急学说认为AMI的发生多与饮食不当、情志失调、寒邪内侵、年老体衰等因素有关。其病位在心之络脉，病机有虚实两方面：虚为心脾肝肾功能失调，气血阴阳亏虚；实为寒凝气滞、血瘀、痰浊等阻于心之络脉。前者为心脉失养，不荣而痛；后者为心脉瘀阻，心络绌急，不通则痛，临床以虚实夹杂者多见。从中医络病学而言，吴以岭教授首先提出了冠心病心绞痛存在络脉绌急的病机新认识，心络绌急与近年倡导的“冠状动脉痉挛学说”相符。《素问·邪气脏腑病形篇》曰：“心脉……微急为心痛引背”，心络细窄易滞，其挛急拘急可诱发心绞痛、心肌梗死；《素问·举痛论》亦曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，明确论述了络脉绌急是胸痹心痛病理机制之一。这比西医学1972年首次揭示冠状动脉痉挛在心绞痛发病中的地位要早数千年。吴以岭教授等所作与络脉绌急相关的实验研究，首先提出中医络脉绌急与现代医学冠状动脉痉挛、血管内皮功能紊乱之间的密切关系，指出一氧化氮(N0)降低、血管内皮素(ET)增高是络脉绌急的病理基础之一。络脉绌急理论不但揭示了胸痹心痛(心绞痛、AMI)的病理实质，而且为搜风解痉虫类药(代表方药通心络胶囊)，芳香温通法（苏合香丸及细辛、檀香、降香等）、熄风解痉法（止痉散）和调肝舒脉法（四逆散、柴胡疏肝散）等方法治疗真心痛奠定了理论基础。近几年运用中医络病学说防治冠心病心绞痛、AMI在临床上取得了很大进展，治疗方法上也取得了显著进步。

（二）AMI中医诊断的客观化研究进展

中医对AMI诊断及辨证证型与现代客观指标的研究，已经取得了一些初步的成果。诸如：AMI气阳虚者的cAMP / cGMP比值明显低于气阴虚者；血浆雌二醇及雌二醇/睾丸酮比值增高是男性冠心病患者属肾虚或心气虚证型的参考指标；AMI患者心气虚与左心功能的关系、血液流变特性与血瘀证的关系、血浆内皮素水平与痰瘀的关系等均已得到了各种不同研究的证实[9,10,11]。现就目前一些新的进展作一介绍.。

1．AMI时的C反应蛋白与舌苔[4]