心电图诊断急性心肌梗死的新进展

为同一患者胸痛发作时心电图改变
急性心梗严重威胁生命
心血管事件链 美国每年： 110万；其中首发MI65万，再发MI45万； 83万MI住院； 20万死亡。 即每29秒发生一例心梗，每分钟即有一例死 于心梗
中国急性心梗流行现状
每年新发心梗70万例； 每年心梗死亡40万例；
上海复旦大学资料：急性心梗死亡率20%左 右，明显高于欧美
五、ECG与AMI预后相关的新概念
5、超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓， 即VAT≥0.045”，越严重，病死率越高。
6、AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者预 后差。
六、ECG诊断AMI应注意的几个问题
系列的心电图描记 增加描记导联，如右室、后壁等 认真细致的观察和对比 紧密结合临床及血清心肌标记物
谢谢！
做无差错能手，向零缺陷迈进。20.11.1920.11.19Thursday, November 19, 2020
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体表心电图பைடு நூலகம்断急性心肌梗死的新进展
广东省阳春市人民医院
严金胜
内容提要
一、ECG在诊断AMI中的地位 二、ECG在AMI分型中的进展 三、ECG诊断AMI的新标准 四、ECG定性诊断AMI的新概念 五、ECG与AMI预后相关的新概念 六、ECG诊断AMI应注意的几个问题
心脏的外观及血管
一、ECG在诊断AMI中的地位
一、ECG在诊断AMI中的地位
ECG的优点
设备简单、普及； 检查无创，方便； 可多次重复； 经济； 信息可靠，具诊断价值。
ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用 的诊断工具
二、ECG在AMI分型中的进展
80年代前，根据ECG有无Q波：（一般６～８小时出 现，平均９小时） 透壁性心梗 非透壁性心梗或心内膜下心梗
中国AMI的诊断标准： ESA/ACC AMI新定义：
1、心绞痛；
有心肌坏死标记物
2、心电图的动态演 1、心肌缺血的症状
变
2、出现病理性Q波
3、心肌坏死标记物 3、ST↑或↓
且有动态变化
4、PCI术后
以上3条中有两条即
可诊断
内皮细胞
稳定型斑块（病变）
纤维帽
(平滑肌细胞和)基质
内膜平滑肌细胞 (修复型)
关，提示梗死面积大，临床预后差。
五、ECG与AMI预后相关的新概念
3、Q波 QAMI梗塞面积通常＞NQMI，MI早期死亡
率较高。而NQMI再发MI的发生率较高，两型 的远期预后相似。 多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降低的 病例常伴左室射血分数的明显下降。
五、ECG与AMI预后相关的新概念
4、梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差； 下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室 梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室 颤及Ⅲ度AVB的发生率高。
80年代后….. QMI NQMI
近年 根据ＥＣＧ－ＳＴ改变（早！） ＳＴＥＭＩ（管腔全堵，红色血栓，溶栓！） ＮＳＴＥＭＩ（管腔不完全堵，白色血栓，抗栓！）
二、ECG在AMI分型中的进展
Q波形成的条件 １、梗塞的范围 直径＞25~30mm； ２、梗塞的深度 ＞左室厚度的５０％； ３、梗塞部位位于ＱＲＳ起始４０ms；这些部
0.25mv或ＲⅡ进行性丢失。
R波丢失：胸导R波递增不良、R波振幅相差＞50%
左束支传导阻滞合併急性前间壁心梗
急性下后壁心肌梗死
左束支阻滞并急性下壁心梗
五、ECG与AMI预后相关的新概念
avR的改变在心梗中的重要意义 １、ＳＴavR↑或↓－梗塞面积大，预后差；
ＳＴavR↑伴前壁心梗－左主干或ＬＡＤ 近端堵塞；
ＥＳＣ／ＡＣＣ２０００ＡＭＩ的ＥＣＧＳ标准
导联
进展的ＡＭＩ
确立的ＡＭＩ
ＳＴ↑／mv
Q时间／ms
胸导
≥０．２
任何Ｑ
肢导
≥０．１
≥３０
注：ＥＣＧ变化必须至少２个导联，且Ｑ深≥０．１mv
四、ECG定性诊断AMI的新概念 等位Ｑ波
１、微小Ｑ波 前胸导联Ｑ未达病Ｑ标准，但宽于或深于
下一胸导Ｑ，即Ｑv3＞v4 ＞ v5…..；且Ｖ１～３均出 现Ｑ波。
ＳＴavR↑伴Ⅰ、Ⅱ、v5、v6、ST↓--左主干或三 支病变； ＳＴavR↓伴前壁心梗—梗死面积大，住院心衰发生 率高； ＳＴavR↓伴下壁心梗—梗塞面积大，预后差。
五、ECG与AMI预后相关的新概念
2、ST↑与ST↓并存 前壁心梗出现下壁ST↓--前壁严重缺血及
LAD近端闭塞，梗塞面积大； 下壁心梗并胸导ST↓--与后壁或侧壁缺血有
脂质核
外膜
中层平滑肌细胞 (可伸缩型)
不稳定型斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
病者劳力性胸痛5年，本图为无胸痛时记录
２、进展性Ｑ波 原导联出现的Ｑ波进行性增宽或加深，或
原无Ｑ的导联出现新Ｑ。（从小到大，从无 到有）
微小Q波V1—3小Q
进展性Q波
四、ECG定性诊断AMI的新概念 等位Ｑ波
３、病理性Ｑ波区
虽在梗死区导联上出现的Ｑ未达标准，但 其周围可记录到病Ｑ区域。如胸导上下肋或 左右的范围均可记录到。 ４、ＱＲＳ波起始部的切迹，顿挫
ＱＲＳ４０ms内，梗死相关导联的Ｒ波出 现≥０．０５mv的负向波。 Cabrera征和 Chapman征。
Cabrera征和 Chapman征
四、ECG定性诊断AMI的新概念 等位Ｑ波
５、Ｒ波丢失 ①胸导Ｒ递增不良； ②胸导两个相连的导联上出现Ｒ振幅相差≥
５０％； ③同一导联Ｒ波进行性丢失； ④ＲⅢ、avF＜0.25mv伴ＱⅡ出现，或ＱⅢ 、avF伴ＲⅡ ＜
位是：室间隔、左右室前壁、心尖部、左室 侧壁。
二、ECG在AMI分型中的进展
不出现病Ｑ的原因 １、梗塞面积小，如累及左室面积≤ １０％； ２、梗塞深度浅； ３、某些特殊部位；如左室高侧壁、后壁和 后基底部； 4、多支血管病变引起的大面积梗塞；多部 位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。
三、ECG诊断AMI的新标准