关于进一步完善苏州市大病保险制度

关于进一步完善苏州市大病保险制度

的实施意见（草案）

为进一步建立完善我市大病保险制度，全面提升城乡居民大病医疗保障全覆盖水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138 号），结合本市实际，现就进一步完善苏州市大病保险制度提出以下意见。

一、基本原则

（一）全面覆盖。大病保险保障对象覆盖所有参加基本医疗保险的人员，保障范围涵盖《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》（苏人保医〔2015〕13号）规定的自负费用和自费费用。

（二）精准施策。按照“自负费用普受益、自费费用保大额”的方针设定起付标准和分段累进补偿标准。

（三）适度保障。大病保险坚持适度标准起步、可持续运行，保障水平与经济社会发展水平相适应。

（四）商保承办。政府主导大病保险的方案设计，由公开招投标确定的商保公司承办。

二、覆盖对象

参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险

并享受待遇的人员(以下简称参保人员)均可参加大病保险。

三、筹资机制

大病保险通过基本医疗保险基金划转、财政安排、个人缴费等综合筹资，根据经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素确定筹资标准。筹资标准根据大病保险保障水平和资金运行等情况动态调整。

社保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准分别从职工基本医疗保险统筹基金和居民医疗保险基金结余中划拨资金。财政部门按照当年参加大病保险的人数和筹资标准安排资金。

个人缴费部分按年缴纳。职工医保参保人员由社保经办机构从个人账户中直接扣缴，居民医保参保人员由个人在缴纳居民医疗保险费时一并缴纳，其中不享受财政补助的参保居民按个人缴费和财政安排标准由个人全额缴纳。享受保费补助的特困人员参加大病保险个人缴费部分由财政补助，个人免缴。年度内新参保人员的大病保险个人缴费部分按全年标准缴纳。

2018年市本级筹资标准如下：

各统筹地区可结合本地实际确定具体筹资和分担标准。

以上途径筹集的资金建立大病保险基金。大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。

四、保障范围

参保人员在一个自然年度内由基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用超过一定额度的，由大病保险给予保障。

个人负担的合规医疗费用指参保人员持本人社会保障卡在定点医疗机构结算产生的各项医疗保险基金支付之外需要个人负担的用于治疗的医疗费用。

个人负担的合规医疗费用目录由人力资源社会保障部门会同卫生计生部门确定，探索将疗效确切、无替代产品、价格合理的罕见病治疗用药纳入合规医疗费用目录。

五、待遇水平

参保人员在年度内发生的自负费用累计达到6000元的，大病保险补偿800元，超过6000元的部分，大病保险分费用区间按比例补偿；参保人员在年度内发生的自负费用和自费费用合计超过20000元的部分，大病保险根据费用区间按比例补偿。两项补偿可累计享受，具体费用区间和补偿比例

政府建立大病保险待遇水平动态调整机制，根据人均可支配收入变化情况、医疗费用增长情况和大病保险运行情况适时调整大病保险待遇标准，不断提高大病保险资金的使用效率。

六、承办服务

大病保险由通过政府招标确定的商业保险机构承办。

各地人社、财政部门联合负责招投标工作的具体实施。同级保监部门给予指导和监督。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限为3年。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由人社、财政部门联合拟定承办机构的产生办法报同级人民政府批准。

在一个招标周期内，大病保险筹资、待遇相关的标准原则上不作调整，政府另有政策性要求的除外。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向大病保险基金返还资金；因政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由大病保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。大病保险基金结余不足部分，由基本医疗保险基金和财政补足。

社保经办机构应与商业保险机构做好基本医疗保险经办与大病保险承办的衔接，提供“一站式”服务，确保参保人员方便、及时享受大病保险待遇。

参保人员个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准的，由承办的商业保险公司在达标后三个月内将大病保险补偿款发放至参保人员社会保障·市民卡银行账户。

七、政策衔接

大病保险实施后，原《苏州市社会医疗救助办法》规定的年度救助不再施行。

各部门原制定的针对享受完基本医疗保险待遇后个人负担的医疗费用的各类补偿政策，应结合大病保险作相应调整，避免重复补偿。

八、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人社部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展承办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要加强基金支出预算管理，规范资金划转流程。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为

和费用，保障医疗服务质量。人社、卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。基本医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地相关部门应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

九、其他

本意见自2018年1月1日起施行。各市、区应按照本意见确定的制度框架和标准，调整完善本地已有的大病保险办法，及时做好招标、筹资、系统开发等工作，保证参保人员按时享受待遇。