颈动脉支架术后高灌注综合征

出现症状的时间
mmHg Days 6
5 4 3 2 1 0 CEA
Systolic Blood pressure
200
Occurrence Time
150 100 50
189
164 150
5.8
P<0.0001
1.5
CAS
0
CHS CHS
patients In process All All after CEA of CHS patients
血脑屏障破坏
体外实验在小鼠大脑皮层，我们发现孤立的小鼠脑切 片直接暴露在血清样液体可诱导产生自发性癫痫活动 ，且血清白蛋白可触发神经元功能紊乱。 Sebastian Ivens等认为血脑屏障破坏和随后白蛋白的 溢出可能是CHS一个新的发病机制，一个潜在的治疗 靶点。
J Neurol. 2010 April ; 257(4): 615–620. doi:10.1007/s00415-009-5384-z. Blood–brain barrier breakdown as a novel mechanism underlying cerebral hyperperfusion syndrome
CAS术后CHS发生率
发病机制
脑血管自主 调节功能受 损 压力感受 器功能障 碍
三叉神经血 管调节障碍
血脑屏障破 坏
脑血管自主调节机制
当收缩压在60-160mmHg波动时
二氧化碳调节 脑 血 流 生 理 调 节 机 制
小动脉
血流自动调节
肌源性调节 颈内动脉或Willis环 神经源性调节
脑 血 流 灌 注 稳 定
TCD缺点
受制于TCD操作人员，需要有良好的操作技术
约有10%患者无法透过骨窗，不能进行TCD检查
部分解剖变异、血管本身弯曲有可能影响结论
TCD
TCD
动静脉循环时间预测出血性高灌注
2.7 s 为预测出血性 HPS 的最佳截断值，具有高特异度和 敏感度，对于△CCT 超过 2.7 s 的患者，术后应更严格、积极控制血 压。
A支架术前；B术后图像。
A、B、C 3周头MRI影像 D、E、F 5周头MRI影像
J Korean Neurosurg Soc 56 (5) : 441-443, 2014 Delayed Cerebral Hyperperfusion Syndrome Three Weeks after Carotid Artery Stenting Presenting as Status Epilepticus
男性，79 岁，以“突发左肢无力伴构音困难1d” 入院，既往高血压 史。A 、B ：术前弥散加权成像示右侧大脑中动脉分水岭区急性缺 血灶；C ：术前血管造影示右侧颈内动脉窦部重度狭窄（约95% ）； D ：术后血管造影示右侧颈内动脉窦部狭窄完全解除，支架成形良 好；E ：术后2 h CT 示右额顶叶和基底节区脑出血破入侧脑室
颈动脉狭窄术后高灌注综合征
高灌wenku.baidu.com综合征
1
2 3 4 5 6 定 义击此处添加标题
流行病学 发 病 机 制标题 临床表现 检测方式 预防及治 疗 单击此处添加标题
定
义
1981 年，Sundt 等首次 提出了CHS 的概念，认 为它是CEA 术后出现的 一种罕见而严重的并 发症，常发生于CEA 术 后数小时至3 周内，其 临床症状包括头痛、 痫性发作、谵妄、局 灶性神经功能缺损以 及颅内出血等。
高血压与高灌注恶性循环
高血压 脑水肿 高颅压 脑出血
神经功能损害
脑疝
高灌注
危及生命
压力感受器功能障碍
刺激颈动脉窦 （压力感受器）
心率减慢
血压下降
血管（孤 束核致血 管升压素 分泌减少） 导致血管 扩张
心脏（迷 走神经兴 奋） 促使心率 下降
压力感受器功能障碍
支架或球囊对颈 动脉窦的刺激 压力感受器功能 短暂受损
CT
通常对于早期识别CHS帮助很小 文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血 或出血灶的患者更易发生CHS CHS早期：常无异常表现 CHS发生后：弥散性或者片状的白质水肿或出血
67岁，女性，因右颈内动脉狭窄约95%行CEA手术，术后出现头痛， 畏光及间断性头晕。此头CT是术后接近24时复查的，其收缩压为 170mmHg且很难控制，考虑原因可能是动脉夹损害右颈动脉球所 致。随访3个月，症状恢复良好，未遗留后遗症。
有学者认为CHS的定义不能只 考虑临床症状，还应该包括影 像辅助检查标准，只有与手术 前基线水平相比（多是以TCD 或其他灌注成像检查为标 准），CBF增加大于100%才定 义为高灌注状态。因此有学者 认为CHS的定义应该是手术后 基于脑灌注大幅度增加所致的 一系列临床症状的总称。
流行病学
CEA术后CHS发生率
脑血流自主调节功能受损
有文献报道缺乏脑血管自主调节的情况下 ，脑血流量直接依赖于全身系统性血压。 恢复正常的脑血流，流向长期低灌注的大 脑，就可能导致脑水肿、毛细血管破裂或 脑出血。
Cerebral Hyperperfusion Syndrome following Protected Carotid Artery Stenting Case Rep Vasc Med. 2013; 2013: 207602.
Meyers 等回顾140例接受支架术的病例，7例被证实发展为高灌注综合 征。以上是部分患者影像。
Neurosurgery Issue: Volume 47(2), August 2000, pp 335-345
MRI
对于缺血性病变远较CT敏感，同时MRA可以对颅内外 的血管进行无创评估 表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或者大范围 的出血等 弥散加权MRI 对缺血性病变的检测更敏感。
高灌注综合征的药物治疗进展
其他治疗
脑水肿的处理（脱水降颅压）
• 甘油果糖注射液 • 甘露醇注射液 • 利尿剂
清除自由基、脑保护类
• 依达拉奉注射液 • 丁苯肽注射液
抗癫痫、对症
总 结
CEA或CAS术后可能导致CHS 术后高血压是导致CHS的主要原因
CEA或CAS术后应选择有效的药物控制血压避免CHS
临床表现形式
意识障碍、精神症状
头痛
神经功能缺损
癫痫
颅内出血或水肿
临床表现形式
临床表现形式
D. Ziaja, G. Biolik, P. 2014; 18: 1176-1180Neurological symptoms associated with cerebral hyperperfusion syndrome after CEA and CAS – one centre study
头颅 MR FLAIR 序列，左侧大脑 皮层肿胀，呈高信号
左侧大脑皮层呈高信号，表明弥 散增强（红色圈）
TCD
是最常应用的一项技术----非侵入性，提供实时信息 术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性 降低与术后高灌注的发生有关； 术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明 显相关 CHS患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状 严重程度成正比
出现CHS应以有效控制血压降颅压等对症处理
在诊断CHS前，应该除外脑梗死 如果CHS患者不合并有ICH，多数患者可以在接受抗 高血压治疗后病情得到逆转。
敬请指正！
Thanks！
血压下降
升压药物应用
血压过高导致 CHS
三叉神经血管调节障碍
三叉神经血管调节反射是一种脑保护 机制，与CHS有一定的相关性。它能使血
管张力在血管收缩药的作用下，降至术前
基线水平，也可以释放血管活性神经肽引 起脑血流量的增加。
颈动脉狭窄血管重建术后颅内过度灌注综合征的研究进展 中国脑血管病杂志
血脑屏障破坏
预防及治疗
高灌注损伤发生的危险因素： 基础疾病 脑血管调节的储备功能 手术时机、方式的选择 麻醉方式的选择 血压值的控制
治疗
控制血压 目标 收缩压100-140mmHg 对于有高血压，同侧颈动脉90%狭窄和/或 对侧颈动脉狭窄，应该保持血压< 120/80 mm Hg，其余患者应该维持血压<140/90 mm Hg
Stenotic Transverse Sinus Predisposes to Poststenting Hyperperfusion Syndrome as Evidenced by QuantitativeAnalysis of Peritherapeutic Cerebral Circulation Time
2015年中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范
在术前、术中或术后的即刻，偶尔会出现高 血压，建议一般将收缩压保持在180mmHg 以下，对颈动脉高度狭窄病变，狭窄远端侧 枝循环较差者，扩张后要适当控制血压，收 缩压维持在基础血压的2/3，以降低颅内出 血或高灌注综合征的发生。
降压药物的选择
直接的血管扩张剂不适合CHS患者（硝普钠、钙离子拮抗 剂） ACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS 硝酸酯类药物不宜使用 β受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调节范围内对 颅内压影响很小 α 1β受体拮抗剂拉贝洛尔应用在CHS 中效果良好:对脑血 流量没有直接影响，能降低脑灌注压和平均动脉压。 α 2受体拮抗剂可乐定，α 受体拮抗剂压宁定可用于CEA术 后:可保留脑干对压力感受器控制的敏感性
after CEA
Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:1130–1136, 2007
出现症状的时间
检测方法
CT MRI TCD 动静脉循环时间
术后检测的目的
（1 ）患者的新发症状是CHS 所致，还是 出现了新发缺血灶； （2 ）识别那些CAS 术后存在脑过度灌注现 象但尚未进展为CHS 的无症状患者； （3 ）在已发生CHS 的患者中评估脑血流 增加与其症状的相关性。
Sebastian Ivens等跟踪了一例CEA术后24内出现癫痫症状的高灌注 综合征病例。核磁成像发现同侧血脑屏障破坏，同时脑电图记录证 实在脑水肿前大脑皮质出现电活动紊乱
J Neurol. 2010 April ; 257(4): 615–620. doi:10.1007/s00415-009-5384-z.
诊断标准
2002年Schaafsma等提出高灌注综合症的诊断标准
术后TCD检查提示同侧(或对侧)MCA以血流速度异常升高, 平均血流速度比术前增加100%以上,需要考虑高灌注综合 征可能 同时出现血压急剧升高； 术侧头痛 局限性癫痈发作； 局限性神经功能缺损； 颅内出血和(或)颅内水肿
Three cases of hyperperfusion syndrome identified by daily transcranial Dopplerinvestigation after carotid surgery 2002 Jan;23(1):17-22.
C.-J. Lin等选取49例颈动脉狭窄大于70%行颈动脉支架术入组者，A组同侧 横窦狭窄与对侧相比狭窄大于50%（15例）。余者为B组（34例）。进行了 横窦狭窄定量DSA与支架术后高灌注的分析。 其认为同侧发育不完全的横窦可能与支架前脑动静脉循环时间延长及支架后 更为缩短的脑动静脉循环时间有关。静脉回流障碍可能在脑血管自动调节受 损和支架后高灌注损伤中起到一定作用。