清开灵冻干粉针胸腔注射治疗顽固性肝性胸水2例临床分析

清开灵冻干粉针胸腔注射治疗顽固性肝

性胸水2例临床分析

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】清开灵；胸腔注射；顽固性肝性胸水

笔者曾使用清开灵冻干粉针胸腔注射治疗顽固性肝性胸水2例,现总结报道如下。

1 临床资料

案例1：患者,男,44岁,企业干部,武汉市人,有乙型肝炎病史5年,2004年9月24日来本院就诊。患者因腹胀、胸闷、气短,1个月前在本市3家医院诊治,双侧胸腔积液,以右侧为重,曾采用利尿、护肝、静脉补充白蛋白和抗生素、反复抽胸水等常规治疗方法,胸腔抽液每次均2000 mL以上,抽胸水后静脉补充白蛋白10～20 g,并行胸部X 光拍片对照,均在2～3 d内胸水复涨至抽水前水平,甚至超过(抽水前右侧液平第3肋水平,抽水后复涨至第2肋水平)。现查体：慢性肝病面容,半卧位,呼吸稍为急促,无紫绀,呼吸23次/min,心率86次/min,BP 120/80 mmHg,淋巴结不肿大,可见躯干部蜘蛛痣数枚,双肺呼吸音第3肋水平以下减弱或消失,叩诊实音,腹部移动性浊音。辅助检查：胸

部X线显示第3肋以下实片影,B超示肝体积缩小,表面呈锯齿样,脾增大约6肋单元,门静脉直径1.3 cm。肝功能示：TB 21 μmmol/L,ALT 31 U/L,ALB 34.8 g/L,乙肝五项为小三阳,抗HCV(-),ESR 17 mm/h,a-fp(-),肌酐、尿素氮正常,抽胸水2 200 mL,呈浅褐黄色、清亮；胸水常规检查为漏出液,镜下可见大量红细胞,细胞学检查未见肿瘤细胞。

案例2：患者,男,70岁,企业退休干部,有乙型肝炎病史20余年。因胸闷、气促、不能平卧、双下肢浮肿3 d,收入本院心内科。检查发现大量胸腔积液、腹水,2次抽胸水后复发,于2004年12月27日以肝硬化并腹水、胸水转入肝病科。经采用利尿、护肝、抗感染、静脉补充白蛋白(2～3 d一次,每次10 g),反复抽胸水,间隔时间5～7 d,胸水呈乳黄色、不疑固,2次送武汉兰丁肿瘤检测中心检查,未发现肿瘤细胞,曾在湖北省肿瘤医院及本院肿瘤科排除肿瘤相关疾病。3次胸水常规检查为漏出液、1次为渗出液漏出液之间,胸水初始为右侧左侧,治疗过程中转变为右侧与左侧相等,X线示液平面于第3肋水平,肺下叶盘状肺不张,抽胸水后双侧液平面下降一致,抽液量每次1500～2000 mL,停止抽水4～5 d即出现气短、夜间不能入睡、活动受限等症状。治疗50 d后出院。第2次入院为2005年3月8日自肿瘤科转入。查体：消瘦,身高175 cm,体重54 kg,步态迟缓,语速慢,半卧位,T 36.5 ℃,心率90次/min,呼吸23～24次/min,BP 140/92 mmHg,慢性肝病面容,无紫绀,右侧胸部叩诊第2肋以下实音,左侧第3、4肋间以下实音,呼吸音第3肋以下渐弱或消失,呼吸三凹征存在,腹部移动性浊

音(+),双下肢踝周水肿。肝功能：TB 34 μmmol/L,白蛋白1.2 g/L,Hb 105 g/L,ALT 49 U/L,AST 41 U/L,ALB 33 g/L,乙肝五项小三阳,抗HCV(-),ESR 21 mm/h,a-fp(-),肌酐正常,尿素氮8.9 mmol/L。B超示：肝体积缩小,门静脉直径13.5 mm。CT示：肝体积明显缩小,边缘呈锯齿状,脾增大6肋单元,未见占位病变,腹水中量。X线胸部平片示：胸水面位于第3肋间水平(右)、4肋间水平(左),双下肺盘状肺不张。胸水常规示：乳黄色,漏出液,镜下可见较多细胞。再次送检未找见肿瘤细胞。

2 治疗方案

①上述2例均给予阿拓莫兰、丹参注射液静滴,间断速尿20 mg 静脉推注,武都力片口服,2～3 d静滴人血白蛋白。②于右肩胛下线,腋后线9肋间穿刺抽液,每次1500～1900 mL。③胸穿胸腔注射清开灵冻干粉针(贵州益佰制药股份有限公司生产),1次/2 d。

3 用法及结果

案例1：患者有胸闷、气短症状时抽胸水,共2次,第1次1600 mL,第2次1900 mL,间隔时间3 d；清开灵冻干粉针6支(1.2 g)稀释于0.9%氯化钠注射液100～200 mL,抽胸水后注入胸腔,无气短时,只行胸腔注射,连续3次。每次抽胸水后仍静脉滴注人血白蛋白10 g。复查胸片2次,胸水量渐减少至5、6肋间水平。出院后在门诊每2～3 d 胸腔注射以上剂量清开灵冻干粉针,共5次。复查胸片胸腔积液量降至6、7肋水平。跟踪6个月,患者未再发胸闷、气短,夜间可平卧,活动自如,双肺呼吸音正常。复查胸片及B超示胸水消失。

案例2：采用首次抽胸水1900 mL后注入清开灵冻干粉针6支(1.2 g)。因胸膜反应,增加稀释液0.9%氯化钠注射液200 mL,胸腔注射,1次/2 d,抽胸水间隔时间延长至13 d(3月21日)和15 d(4月4日),3次抽胸水量分别为3月9日1900 mL、3月21日1300 mL、4月4日1600 mL。复查胸片3次,胸水复涨至第3肋以上,有气短、胸闷,改抽液。4月5日出院后,每次使用白蛋白30 g,继服武都力片,每日1片,其它治疗停止。50 d后复查胸片示：双侧胸腔液平面为第5肋水平,肺不张征消失,未见肺实变、胸膜增厚。呼吸第5肋可闻及。B超示腹水少量。肾功能正常。肝功能：TB 21 μmol/L,ALB 34.7 g/L,ALT 37 U/L,AST 41 U/L。跟踪100 d复诊,诉食欲好,已恢复至病前,每日睡眠时间8 h左右,可平卧,行走500 m无明显气短、胸闷,停用白蛋白,间断服用武都力片,体重60.5 kg,BP 120/80 mmHg。肝功能TB 19 μmol/L,ALB 38.8 g/L,ALT 28 U/L,AST 37 U/L。

胸片示：左侧胸腔积液消失,右侧第5肋以下。B超示腹水消失。

4 讨论

肝性胸水多见于病毒性肝炎、肝炎后期肝硬化,是肝功能失代偿所致的胸腔积液,多与腹水同时存在,其发生率为10%～15%[1]。目前,临床治疗多以护肝、提高血浆胶体渗透压、限制钠盐摄入、合理使用利尿剂及胸腔抽液为常规手段,但对出现大量胸腔积液的患者,其疗效多不满意,个别患者甚至采用水封瓶持续引流方能减轻肺压迫征。这类患者常因长期大量抽胸水,最终导致严重低白蛋白血症、继发感染、肝肾综合征及消化道出血而死亡。笔者查阅有关文献,对渗出性胸膜