腹腔镜辅助全结肠切除术新6

腹腔镜辅助全结肠切除术

黄隽敏

一、手术适应症

1.家族性腺瘤性息肉病。

2.溃疡性结肠炎。

3.慢性传输性便秘。

4.结肠直肠多发肿瘤。

二、麻醉方式

静吸复合全身麻醉，行中心静脉置管，术中做好各项生命体征、麻醉深度和体温的监测。

三、手术体位

患者采取低截石位，此体位较传统的截石位而言双腿更低平，且外展幅度略小，患者相对更为舒适。具体的摆放方法是患者水平仰卧，骶尾部移至腿板半圆形开口处，双腿置于托腿架上，受力点位于小腿腓肠肌。两腿分开幅度60°，双腿高度不一致，左高右低，高度相差10cm.。右腿应尽量低平，与手术床夹角不超过15度。此种体位为初始体位。

根据手术进程低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离，术中需要进行以下几次体位调节。

1.初始体位低截石位，术者站位于患者身体右侧腰部，扶镜手站位于患者身体左侧，器械护士站位于患者右侧腰部。

2.二次体位 5个Trocar孔全部穿刺定位后，调节二次体位至头低足高位，即调节手术床板，使手术床头降低腿板抬高，与水平呈25-30°。待术者将患者小肠拨至指定区域后将背板回位20°，游离低位直肠及乙状结肠。

3.三次体位游离左半结肠时将手术床右倾，调节体位至右低左高15-20°。

4.四次体位游离右半结肠时将手术床左倾，调节体位至左低右高15-20°。术者换位至患者两腿之间，器械护士换位于患者身体左侧。

5.五次体位分离结束做腹部小切口时，术者及器械护士均换位至患者身体右侧，调节为五次体位。将手术床还原为常规水平至手术结束。

四、手术准备

1.仪器高频电刀一台，负压吸引一台，超声刀系统一台，腹腔镜设备（高清显示器、冷光源、高清摄像仪、加温气腹机）、30°窥镜一个，加温气腹管一根，光源线一根、超声刀手柄线一根。

2.手术器械胃肠手术器械包一套（剖器、米克氏、肠钳、）、荷包钳、腹腔镜器械一套、无损伤钳3、保温杯、70°的生理盐水、Homolok夹、钛夹、12mmTrocar3个、5mmTrocar2个、一次性直线切割缝合器和圆头管型吻合器、荷包线、长柄新超声刀头、橡皮引流管、引流袋、电刀头、吸引器头、普通丝线1、4、7号，9*7敷贴4个，9*20敷贴1个、关节镜套3个，切口牵拉扩张器(9*14)1个、灯套， 20号刀片，11号刀片，缝针一板，5ml注射器一个，大纱布10块，棉球5个，小纱布5块（含自制纱条）、小纱布球一枚。

五、手术配合

1.手术野皮肤消毒，用1%活力碘消毒皮肤3次，上至乳头，下至大腿和会阴部，两侧至腋中线，常规铺巾。

2.连接管线，依次连接电刀线，负压吸引管，高清摄像头镜头和连线，冷光源线，加温气腹线，腹腔镜仪器设备自检，镜头调节焦距和白平衡。

3.切皮前行安全核查，由术者主导，巡回护士和麻醉师配合逐条核对，核对无误后，手术开始。

4.建立人工气腹。递11号刀片与脐下做一弧形切口，置入气腹针，穿刺成功后，打开气腹机，充气至腹压达到设定值12-14mmhHg，暂停充气。

5.在脐下部行10mm穿刺器后，连接气腹管，再次充气，探查腹腔脏器情况，初步判断肿瘤是否能切除。

6.确定手术可行后，在腹腔镜镜头的引导下，分别于麦氏点、右侧腹直肌外缘、左腋前线平脐处、左腋前线脐下4cm处依次行5mm、12mm、5mm、12mmTrocar穿刺，分别置入超声刀头、短无损伤钳、长无损伤钳。

7.调整二次体位调整二次体位至头低足高25-30°，待术者将小肠拨至指定区域后将背扳回位20°。

8.游离顺序低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离。

9.低位直肠、乙状结肠游离：

（1）分离乙状结肠系膜，显露并保护好输尿管，处理肠系膜下动静脉及周围淋巴结。术者频繁使用超声刀时，器械护士需打开辅助Trocar排气孔放气，以保证清晰的术野。术者行肠系膜动静脉裸化时，器械护士需及时清理超声刀上附着的焦痂，并备常温生理盐水给超声刀工作面降温以免损伤血管。

（2）血管裸化完成后，递可吸收夹及钛夹各一枚夹闭血管，超声刀夹间电凝止血后离断。

（3）超声刀切开侧腹膜，沿结肠系膜根部向下切断结肠系膜。

（4）游离至腹膜反折处5cm处，标记直肠侧预切线，切断直肠系膜。

10.调节三次体位将手术床调整至右低左高15-20°。

11.左半结肠游离：

（1）显露左结肠动静脉，血管裸化完成后，递可吸收夹及钛夹各一枚夹闭血管，超声刀夹间电凝止血后离断，清除左结肠动静脉血管周围淋巴脂肪组织。

（2）沿左结肠系膜后间隙向上分离，显露并保护好左输尿管。显露左肾脂肪囊，达胰腺体部。

（3）自结肠肝区起沿胃大弯切除大网膜，游离结肠脾区，自胰腺体部表面分离降结肠及其系膜。

（4）沿左结肠旁切开腹膜，完全游离降结肠。

12.调节四次体位将体位调整左低右高15-20°。术者换位至患者两腿之间，器械护士换位于患者身体左侧。

13.右半结肠游离：

（1）分离肠系膜根部区域，显露肠系膜上动静脉及回结肠动脉，递可吸收夹及钛夹各一枚夹闭血管，超声刀夹间电凝止血后离断，清除回结肠动、静脉血管根部周围的淋巴脂肪组织。

（2）沿右结肠系膜后间隙向上分离，显露并保护好右输尿管。显露右肾脂肪囊、十二指肠降部和水平部及胰腺头部。

（3）沿肠系膜上动静脉向根部分离，显露右结肠动静脉和结肠中动静脉。递可吸收夹及钛夹各一枚于右结肠血管及结肠中血管右根部夹闭血管，超声刀夹间电凝止血后离断。清除血管周围的淋巴脂肪组织。

（4）自结肠脾区起沿胃大弯切除大网膜，沿胃幽门向下分离，显露胃网膜右静

脉及副右结肠静脉，递可吸收夹及钛夹各一枚于副右结肠静脉根部夹闭血管，超声刀夹间电凝止血后离断。清除血管周围的淋巴脂肪组织。

（5）游离结肠肝区，自胰腺头部及十二指肠表面分离升结肠及其系膜。

（6）沿右结肠旁沟切开腹膜，完全游离升结肠及末段回肠。以结肠中动脉右支起始处对应横结肠做结肠预切线，以距回盲部约15cm处回肠做小肠预切线。7*17圆针3-0丝线做吊线标记。

14.直肠离断递腔内切割器于预切线处离断直肠。

15.调节五次体位分离结束做腹部小切口式，术者及器械护士均换位至患者身体右侧，调节五次体位，将手术床还原为常规水平至手术结束。

16.做腹部小切口于左下腹腹直肌外缘处做一长约6cm小切口，电刀笔止血，切口内置入9*14切口皮肤扩张器隔离腹部皮肤。

17.取出标本、做储袋：

（1）将全结肠提出腹腔外，距回盲部8-10cm处切断回肠。

（2）取下标本，盛放于大号容器中。

（3）递活力碘棉球擦拭回肠断面，折叠末端回肠，递1000mm直线切割器做一20cm的J形储袋。

（4）递6*14圆针2-0丝线做荷包缝合，储袋中央置入吻合器钻头，将回肠还入腹腔。

18.吻合、消化道重建充分扩肛后，术者从肛门部置入圆形吻合器手柄，行直肠-末端回肠储物袋端端吻合。检查吻合器内两吻合口环是否完整。

19.彻底止血后，42度蒸馏水腹腔冲洗后，放置腹腔引流管，清点用物，逐层关腹。

六、注意事项

1.该手术为胃肠道手术中操作难度最大的手术，手术室护士需熟练掌握其应用解剖、手术步骤、手术方法，准备充足的物品，术中全神贯注，集中精力配合。

2.术中调节体位前须与麻醉医师沟通，并注意控制速度及左右倾的幅度，以防坠床。

3.术中频繁使用超声刀时，器械护士需注意及时排气，保证手术视野清晰。持续排气时注意观察气腹机，气腹压力波动不超过2cm。进行血管裸化操作时，器械