脑血管病的外科治疗

动脉瘤瘤颈夹闭术的优点：
夹闭瘤颈后可以最大限度地使血管壁内膜重 建，管壁内弹力层靠拢，而内弹力层是血管壁承 受血液动力冲击的主要结构
解剖学“治愈”，手术效果的确定性和直观性， 疗效可靠，复发率低
可以清除蛛网膜下腔积血和脑内血肿，有助于 降低颅内压和减轻脑血管痉挛；
左后交通动脉瘤夹闭前
左后交通动脉瘤夹闭后
（头颅ＣＴ）
ห้องสมุดไป่ตู้
蛛网膜下腔出血
（头颅MRI）
（头颅ＣＴA）
对开颅手术意义大
有时 CTA优于DSA
（头颅MRA）
随访意义超过诊断意义
（DSA）
（3D-DSA）
对制定外科治疗方案意义大
治 疗
非手术治疗 手术治疗 介入治疗
（１）非手术治疗
卧床４周以上 避免情绪激动或用力 止血剂 脱水降颅压
当今中国，血管内栓塞治疗费用较高， 部分病人经济条件不能承受（国外开颅 手术费用高于介入治疗费用）。
2.颅内血管畸形
(Vascular malformation)
分类
动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM) 海绵状血管瘤(cavernous angioma) 毛细血管扩张(telangiectasia) 静脉畸形(venous malformation)
血管内支架辅助弹簧圈栓塞术
椎动脉梭形动脉瘤
栓塞术的优点
避免开颅手术、创伤小、没有对脑组织 和颅神经的牵拉和损伤、并发症相对较 少； 没有手术入路的限制； 住院时间短，恢复时间快。
栓塞术的缺点
动脉瘤瘤颈血管内膜重建不理想； 不完全栓塞率较开颅手术高，动脉瘤再 次破裂、需要进一步治疗的可能性大； 脑血栓形成、脑血管痉挛的发生率高。
基底动脉 -10%；
椎动脉 -5%，
临床表现
出血症状：头痛，呕吐，意识障碍
局灶症状
全身表现：癫痫等
出血.avi
术前评估
临床分级 CT/ MRI CTA/MRA/DSA
症状分级（Hunt-Hess分级）
I级： 无症状，或有轻度头痛和颈项强直 II级： 中重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫 痪外无其他神经症状 III级：嗜睡，或有局灶性神经功能障碍 IV级：昏迷，中度或重度瘫痪，可有早期去脑 强直和自主神经功能紊乱 V级： 深昏迷，去脑强直，垂危状态
颈动脉狭窄
颈动脉内膜剥脱术
CEA剪辑.mpg
感染性动脉瘤。
手术时机
I、III级病人尽早造影，手术； >III级、巨大动脉瘤等，手术操作困 难，应在血管痉挛和脑水肿反应消退 后（14~21日）再行手术。
手术方法：开颅动脉瘤夹闭术
入路的选择 利用显微技术，特殊器械和设备 内镜辅助 充分闭合动脉瘤颈，并保证载瘤动脉的通 畅，减少对邻近神经血管结构的损伤。
解痉治疗
脑室外引流术 控制血压 对症治疗：营养，水电平衡，防 止并发症
（２）手术治疗
历史：1885年,Horsley颈动脉结扎
1927年脑血管造影术 1931年肌肉包裹 1937年动脉瘤夹闭术(Dandy)和孤立术 1942年结扎瘤颈
手术目的：防止再破裂出血，保持载瘤动脉通畅和控
制血管痉挛等 手术方法：直接－夹闭或结扎，包裹
Moyamoya:
“Puff of smoke” term coined by Suzuki and Takaku in 1969 and now accepted worldwide
1969年, 日本人 Suzuki和Takaku 形象地命名为“烟雾病” 并为全 世界广泛接受
临床表现：
两个年龄段为主：儿童<10岁，成人20-30岁 缺血：80%为儿童和青少年，表现为癫痫,短暂性 脑缺血发作和偏瘫等 出血：60%为成人，常与合并的粟粒性囊状动脉 瘤破裂有关。表现为脑室(INTRAVENTRICULAR) ， 脑内（INTRACEREBRAL），蛛网膜下腔 （SUBARACHNOID ）出血等所致的临床表现 -
1991年电解脱弹簧圈（Guglielmi detachable coil， GDC)
近年来：水解弹簧圈(Trufill DCS Orbit；Hydrocoil）
Matrix弹簧圈 支架辅助弹簧圈 Ｏnyx胶栓塞
血管内介入治疗栓塞过程
血管内介入治疗栓塞过程
AnimationB60secC.avi
间接－颈动脉结扎，载瘤动脉阻断，
孤立 术（预试验及方法）
手术适应证
病人年龄＜75岁；
Hunt-Hess分级I－ III级病人。
Hunt-Hess 分级 IV 、 V 级病人，手术耐受性差，手术 效果也差。病情恢复到III级以上可行手术治疗
动脉瘤破裂后的急性期，有脑内血肿或较大量蛛网 膜下腔积血者；
联合治疗
对大多数脑AVM来说，三种的联合治疗常常是 最佳的治疗方案。
开颅手术治疗、血管内介入治疗、立体定向放 射治疗各有优缺点，任何一种治疗方法也不能取 代另外两种。
联合治疗 病例
双侧颈内动脉及椎动脉 都参与AVM供血
（2）海绵状血管瘤 (Cavernous angioma)
20-40岁多发 临床：癫痫，反复出血或神经功能缺损治疗方法
病因
先天性
后天性 感染性
外伤性
动脉硬化性 剥离性
病理和分类
病理 分类：小型0.5cm 一般0.6-1.5cm 大型1.6-2.5cm 巨大>2.5cm 多发20%
好发部位
前循环：85%～95%
前交通动脉 -30%
后交通动脉 -25% 大脑中动脉 -20%； 后循环： 5% ～ 15%
栓塞前
栓塞后
立体定向放射治疗
主要指应用r刀、x刀治疗颅内疾患的技术。 适用于小型AVM （直径 <3cm）、显微外科手 术风险大、手术切除或栓塞术后残留的小部分 畸形团、病变位于重要功能区、患者年老体弱 并有严重的其他脏器疾病。 畸形团至少需2～3 年后才能完全闭塞，还有 约20%的病例最终也不能完全闭塞，所有AVM中， 病变大小适合立体定向放射治疗的不足25%。
动脉瘤瘤颈夹闭术的缺点：
对手术医师技术要求较高 侵袭性大，手术并发症较多：脑组织和颅神 经的牵拉造成手术误伤；病情危重、高龄病人 和有全身性疾病者难以耐受 手术入路的限制，后循环动脉瘤的手术危险 性大
（３）.血管内介入治疗
历史
1974年可脱乳胶球囊
1988年机械解脱弹簧圈
病理生理学
血管内膜增厚且伴有平滑肌纤维增生 无炎性细胞侵润 基底血管管壁可增厚狭窄或者变薄扩张 微小动脉瘤形成和血管壁坏死
治疗：
无特殊治疗 药物治疗可用血管扩张剂 急性脑出血手术清除血肿，脑积水外引流术 手术：颞浅动脉-大脑中动脉吻合术 颞肌（或颞浅动脉）贴敷术 多点钻孔等
治疗：手术（显微，导航） 立体定向放疗 观察
二、缺血性脑血管病
脑底异常血管网症（烟雾病） 颈动脉、椎-基底动脉狭窄 急性脑血栓形成
脑底异常血管网症(烟雾病，Moyamoya disease)
定义：颈内动脉颅内起始段闭塞，脑底出现异 常血管网
病因：大部分不清楚，和脑动脉先天的发育 不良，免疫缺陷有关。有报道和家族性、 HLA抗原、DNA抗体有关
（1）动静脉畸形 (Arteriovenous malformation,AVM)
定义
脑动静脉畸形是脑动脉和静脉间的直接 交通，即动脉血液不经过毛细血管网而 直接流入静脉系统。 由于这一特殊病理现象，引起脑内血液 动力学的一系列改变。
临床表现
脑出血 脑ＡＶＭ病人中６８%出血症状； 癫痫 以癫痫为首发症状者占１７～４７％，主要由于 脑ＡＶＭ动静脉短路盗血，周围脑细胞供血不足所致，发 生率与ＡＶＭ的大小，位置和类型有关； 头痛 以头痛为首发症状者占１５～２４％，头痛不是 ＡＶＭ的特征性症状。
术前评价
CT MRI DSA EEG Spetzler分级：直径（1-3） 功能区（0-1） 引流静脉（0-1）
影像学诊断 （头颅MRI）
影像学诊断 （头颅MRA）
治疗
手术切除 介入治疗 立体定向放疗 联合治疗
手术
切除病灶，改善供血，控制癫痫
血管内介入治疗
单纯型的AVM才可望用血管内栓塞 术达到永久性治愈，任何残留将会导 致复发 血管内栓塞术的进步将使栓塞不全 率和病变复发率减少。
一、出血性脑血管病
颅内动脉瘤 脑血管畸形 脑溢血
1.颅内动脉瘤 （intracranial aneurysm)
一般概况
颅内动脉壁的局限性异常扩张 ---囊状，梭形和壁间 发病率：尸检0.2-7.9%；破裂动脉瘤6-8/10万 /年。脑血管意外第三位，有逐年上升的趋势。 年龄：40-60岁 多以自发性蛛网膜下腔出血起病 随着诊断治疗水平的提高，死亡率以大大下降
脑血管病外科治疗
浙江大学医学院附属第二医院神经外科
概
述
是一类高发病率，高死亡率、高致残率和高复 发率的“四高”疾病，严重威胁人类的健康， 给社会和家庭带来了沉重的负担 分类：出血性与缺血性两大类 治疗：内科治疗和外科治疗 近年来，随着基础研究的深入、高科技神经影 像学技术的应用、显微神经外科技术和血管内 介入治疗技术的不断提高，脑血管病的外科治 疗范围不断拓宽并取得了很大的进展