会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合 优质课件
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会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤与缝合
会阴裂伤的分度
目 录
Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因
会阴的解剖 Ⅲ和Ⅳ度裂伤的缝合
术后处理
并发症
会阴裂伤的分度
I II III
会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤 会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 会阴损伤累及肛门括约肌复合体
a < 50%肛门外括约肌撕裂
b III IV
> 50%肛门外括约肌撕裂
5、肩难产
6、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩）
Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因
7、宫底加压 8、第二产程延长（时间持续越久，危险
度越高）
9、胎儿枕后位或枕横位
10、使用催产素
11、麻醉相关、硬膜外镇痛
12、接生者的经验和水平
会阴的解剖
女尿生殖区浅层肌
球海绵体肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜
会阴中心腱
会阴浅横肌 肛提肌 臀大肌
• 避免八字缝合，因可引起局部缺血
肛门内括约肌缝合
• 用 2-0 薇乔线或 3-0 可吸收线 普迪思（PDS） Baidu Nhomakorabea 单独间断缝合缝合3-4针
肛门内括约肌端端褥式缝合
3-0 PDS线或2-0薇乔线缝3-4针
肛门外括约肌
肛门内括约肌
直肠粘膜
25
肛门外括约肌缝合方法（2种）
端-端缝合 ：将撕裂的两断端点对点缝合 全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合 • IIIa度---可端端缝合 • IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 • 全层裂伤：重叠缝合
• 以2-0薇乔线或3-0普迪思（PDS）可吸收线 • 既往7号丝线8字缝合应避免，可致局部缺血
端-端缝合
重叠缝合
重叠缝合
入针处距A端0.5cm，距B端1-1.5cm
肛门外括约肌 肛门内括约肌
0.5cm （A端）
29
1-1.5cm （B端）
重叠缝合
于A端间断缝合2-3针固定B端游离的肌肉
肛门外括约肌
c 肛门内括约肌撕裂
会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏 膜
分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂
会阴撕裂四度新分类（1999年）
I度：仅阴道粘膜损伤
5
会阴撕裂四度新分类
II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌
6
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIa：
<50% 肛门外 括约肌 撕裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
7
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIb：
>50%肛 门外括 约肌撕 裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
8
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
肛门内 括约肌
IIIc：
肛门内 括约肌 撕裂
肛门外 括约肌
9
会阴撕裂四度新分类
IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜
肛门内括约肌
B端
30
会阴的缝合
术后处理 1、留置导尿12-24小时。
2、应用广谱抗生素降低产后感染和伤口裂开风险。
3、使用通便药减少伤口裂开风险，术后口服乳果糖 15mL bid.至术后7-10d。临床也采用术后3天无渣半流质饮 食，予口服硫酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）抑制肠蠕动及排 便，待会阴切口愈合后再予石蜡油30ml软化并促进排便。 4、术后保持局部清洁消毒。 5、术后6-12周行理疗及盆底肌肉锻炼，有利于恢复盆 底功能。 6、术后临床随诊2-3月，主诉有大便失禁或疼痛，请妇 科医师或外科医师会诊。
Ⅲ和Ⅳ度缝合 • 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。 • 缝合：缝合过程中要清洁创
面（0.5%甲硝唑液或1%聚维
酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
直肠粘膜缝合 传统方法：直肠内打结
用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
10
Ⅲ、Ⅳ度裂伤通过肛门指检诊断
可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量
肛门内 括约肌
IIIa
IIIb
IIIc IV
肛门外 括约肌
III、IV度会阴撕裂示意图 11
Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因
1、巨大儿（与胎儿体重正相关） 2、阴道助产（产钳高于头吸） 3、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂 伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议， 建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用） 4、初产妇
女尿生殖区深层肌
尿道阴道括约肌
会阴深横肌
女性盆膈的肌肉上面观
尿道
阴道 直肠 闭孔肌
耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
髂耻肌 尾骨肌
女性尿生殖膈和盆膈的肌肉
阴道前庭 前庭大腺 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴深横肌 会阴中心腱 会阴浅横肌 肛门 肛门外括约肌 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带
肛门外括约肌
肛门内括约肌 直肠粘膜
22
直肠粘膜缝合（推荐）
• 连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜 • 自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针 距0.5cm • 使用3-0薇乔线，与普迪思（PDS）相 比，较少出现刺激及不适感
• 也可用4-0聚糖乳酸910线
• 仍可选用间断缝合直肠黏膜 , 把线结 打在肠腔内
并发症
• 感染
• 裂开
• 血肿 • 直肠阴道瘘 • 直肠皮下瘘 • 会阴脓肿 • 肛门失禁 • 性交困难
务实、守信、崇学、向善
肛门外括约肌
• 包括三部分： – 深部：有控制排便的作用 – 浅部：协助排便，无明显 控制排便功能 – 皮下部：无控制排便功能 • 是骨骼肌、随意肌，受第1～4 骶神经的肛门神经及会阴神经 支配
肛门内括约肌
• 为平滑肌，不随意肌，受植物神 经支配 • 平时处于不自主的持续收缩状态， 从而关闭肛门避免粪便泄漏 • 内括约肌裂伤与肛门失禁有关 • 呈珠白色，在直肠粘膜和外括约 肌之间，被肛门外括约肌纤维包 绕，3*0.5cm
会阴裂伤的分度
目 录
Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因
会阴的解剖 Ⅲ和Ⅳ度裂伤的缝合
术后处理
并发症
会阴裂伤的分度
I II III
会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤 会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 会阴损伤累及肛门括约肌复合体
a < 50%肛门外括约肌撕裂
b III IV
> 50%肛门外括约肌撕裂
5、肩难产
6、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩）
Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因
7、宫底加压 8、第二产程延长（时间持续越久，危险
度越高）
9、胎儿枕后位或枕横位
10、使用催产素
11、麻醉相关、硬膜外镇痛
12、接生者的经验和水平
会阴的解剖
女尿生殖区浅层肌
球海绵体肌 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜
会阴中心腱
会阴浅横肌 肛提肌 臀大肌
• 避免八字缝合，因可引起局部缺血
肛门内括约肌缝合
• 用 2-0 薇乔线或 3-0 可吸收线 普迪思（PDS） Baidu Nhomakorabea 单独间断缝合缝合3-4针
肛门内括约肌端端褥式缝合
3-0 PDS线或2-0薇乔线缝3-4针
肛门外括约肌
肛门内括约肌
直肠粘膜
25
肛门外括约肌缝合方法（2种）
端-端缝合 ：将撕裂的两断端点对点缝合 全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合 • IIIa度---可端端缝合 • IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 • 全层裂伤：重叠缝合
• 以2-0薇乔线或3-0普迪思（PDS）可吸收线 • 既往7号丝线8字缝合应避免，可致局部缺血
端-端缝合
重叠缝合
重叠缝合
入针处距A端0.5cm，距B端1-1.5cm
肛门外括约肌 肛门内括约肌
0.5cm （A端）
29
1-1.5cm （B端）
重叠缝合
于A端间断缝合2-3针固定B端游离的肌肉
肛门外括约肌
c 肛门内括约肌撕裂
会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏 膜
分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂
会阴撕裂四度新分类（1999年）
I度：仅阴道粘膜损伤
5
会阴撕裂四度新分类
II度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌
6
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIa：
<50% 肛门外 括约肌 撕裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
7
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
IIIb：
>50%肛 门外括 约肌撕 裂
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
8
会阴撕裂四度新分类
III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体
肛门内 括约肌
IIIc：
肛门内 括约肌 撕裂
肛门外 括约肌
9
会阴撕裂四度新分类
IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜
肛门内括约肌
B端
30
会阴的缝合
术后处理 1、留置导尿12-24小时。
2、应用广谱抗生素降低产后感染和伤口裂开风险。
3、使用通便药减少伤口裂开风险，术后口服乳果糖 15mL bid.至术后7-10d。临床也采用术后3天无渣半流质饮 食，予口服硫酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）抑制肠蠕动及排 便，待会阴切口愈合后再予石蜡油30ml软化并促进排便。 4、术后保持局部清洁消毒。 5、术后6-12周行理疗及盆底肌肉锻炼，有利于恢复盆 底功能。 6、术后临床随诊2-3月，主诉有大便失禁或疼痛，请妇 科医师或外科医师会诊。
Ⅲ和Ⅳ度缝合 • 麻醉:使括约肌放松，并控 制疼痛。可行阴部神经麻醉、 硬膜下麻醉或全麻。 • 缝合：缝合过程中要清洁创
面（0.5%甲硝唑液或1%聚维
酮碘液等）、仔细止血、不 留死腔和充分对合组织结构。
阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方
直肠粘膜缝合 传统方法：直肠内打结
用细圆针3-0可吸收线间断缝合直肠粘膜3-5针
肛门内 括约肌
肛门外 括约肌
10
Ⅲ、Ⅳ度裂伤通过肛门指检诊断
可致尿潴留、会阴痛、性交痛、直肠阴道瘘及大便失禁等，影响生活质量
肛门内 括约肌
IIIa
IIIb
IIIc IV
肛门外 括约肌
III、IV度会阴撕裂示意图 11
Ⅲ和Ⅳ度裂伤的病因
1、巨大儿（与胎儿体重正相关） 2、阴道助产（产钳高于头吸） 3、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂 伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议， 建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用） 4、初产妇
女尿生殖区深层肌
尿道阴道括约肌
会阴深横肌
女性盆膈的肌肉上面观
尿道
阴道 直肠 闭孔肌
耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）
髂耻肌 尾骨肌
女性尿生殖膈和盆膈的肌肉
阴道前庭 前庭大腺 坐骨海绵体肌 尿生殖膈下筋膜 会阴深横肌 会阴中心腱 会阴浅横肌 肛门 肛门外括约肌 肛提肌 臀大肌 肛尾韧带
肛门外括约肌
肛门内括约肌 直肠粘膜
22
直肠粘膜缝合（推荐）
• 连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜 • 自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针 距0.5cm • 使用3-0薇乔线，与普迪思（PDS）相 比，较少出现刺激及不适感
• 也可用4-0聚糖乳酸910线
• 仍可选用间断缝合直肠黏膜 , 把线结 打在肠腔内
并发症
• 感染
• 裂开
• 血肿 • 直肠阴道瘘 • 直肠皮下瘘 • 会阴脓肿 • 肛门失禁 • 性交困难
务实、守信、崇学、向善
肛门外括约肌
• 包括三部分： – 深部：有控制排便的作用 – 浅部：协助排便，无明显 控制排便功能 – 皮下部：无控制排便功能 • 是骨骼肌、随意肌，受第1～4 骶神经的肛门神经及会阴神经 支配
肛门内括约肌
• 为平滑肌，不随意肌，受植物神 经支配 • 平时处于不自主的持续收缩状态， 从而关闭肛门避免粪便泄漏 • 内括约肌裂伤与肛门失禁有关 • 呈珠白色，在直肠粘膜和外括约 肌之间，被肛门外括约肌纤维包 绕，3*0.5cm