中期妊娠引产术ppt

临床表现
– 宫缩强烈，频繁，持续时间长， – 子宫下段或子宫瘢痕处压痛及反跳痛 – 若发生子宫破列、孕妇腹痛如撕裂状，继之 宫缩停止。 – 胎儿排出后，持续性阴道流血，仔细检查见 宫颈口未开，穹窿部宫颈有裂口，可诊断为 宫颈穹窿破裂。 – 无尿或导尿时有血尿，可能为子宫破裂操作 膀胱。
• 诊断：出现上述临床表现， 子宫损伤诊断不难，不全 子宫破裂诊断有时较为困 难，必要时作B超检查。
• 给药5天无规律宫缩视为 引产失败，需另行给药 或改用其他方法终止妊 娠，如果需行第二次羊 膜腔注射引产时，则至 少应在引产失败72小时 后方可再次用药，用药 剂量仍为100mg。
• 流产后酌情给予受术者子宫收缩 剂，止血剂及消炎药物，对阴道 流血较多且超过1周者，需行B超 检查子宫有无胎盘胎膜残留，有 则应及时清宫，流产时出现高热， 恶露多而臭，子宫附件压痛，反 跳痛者，应按急性盆腔炎给予抗 生素治疗，必要时行细菌培养加 药敏试验选择抗生素。
临床表现
• 中期引产继发感染以子宫内膜炎最为 多见，急性盆腔结缔组织炎，急性盆 腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，血栓性静 脉炎等也可发生，严重者可发生败血 症及脓毒血症。
治 疗
• 一旦怀疑感染，应进行相应检查，行血和 宫腔内分泌物培养，并使用广谱抗生素治 疗，应用三联抗生素治疗，包括抗厌氧菌 药物，剂量要足，疗程要够，同时行支持 疗法，纠正贫血与电介质紊乱。针对感染 原因，对因治疗，如清除宫腔内殘留组织 • 脓肿形成：应切开引流，发生感染休克， 应在抗感染同时，积极抗休克治疗。
处理
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子宫收缩乏力性出血，加强子宫收缩为主，按摩子 宫，用缩宫素，米索 胎盘滞留胎盘剥离后未排出者，应及时牵出或钳夹 排出，粘连者人工剥离或诊刮术，胎盘植入时，可 服米非司酮，必要时行子宫切除。 软产道损伤，应缝合止血 胎盘早剥：穿刺所致的隐性出血，量不多时，可继 续严密观察，量较多，短时间内不能结束分娩者， 应剖宫取胎终止妊娠。如在产程进展过程中出现胎 盘早剥，处理要根据宫口扩张情况而定，宫口扩张 不足2cm，不能引阴道钳刮者要引剖宫取胎术，如宫 口开大2cm以上，可在麻醉下行碎胎办法取出胎儿， 术前做好开腹准备，必要时行剖宫取胎。
重视药物引产的安全性
• 目前应用利凡诺引产只要掌握好剂量50100mg不超过100mg其浓度在0.4％以内，穿 刺针注药时不误入母血或胎盘血窦，严格 掌握适应证，引产是安全的，个别发生过 敏反应，只要及时发现，处理得当，则可 顺利渡过引产全过程，但必须高度警惕羊 膜腔注药时决不可将利凡诺注入子宫肌壁 或腹腔，否则可引起局部坏死感染，甚至 休克等。
处理
• 先兆子宫破裂时，可肌注杜冷丁100mg， 缓解过强子宫收缩， • 确诊子宫破裂，应立即补充血容量，迅速 开腹手术，修补破口，裂口大，边缘不整 齐，破裂已久且发生感染者应行子宫切除。 如有膀胱损伤应修补膀胱。 • 宫颈，阴道穹窿损伤，及时修补 • 子宫损伤修补后，应给予抗生素治疗
预防
• 严格掌握各种引产的禁忌症，子宫肌层手 术1年内，最好行剖宫取胎术 • 严密观察子宫收缩，孕妇自觉症状及子宫 形态，宫缩过强应给予杜冷丁等强镇静镇 痛类药物。 • 严格掌握缩宫素的禁忌证和适应证，缩宫 素点滴引产时要有专人守护，如宫缩过强 时要调整至缩宫素浓度或速度或停用缩宫 素。
羊水栓塞三个阶段
呼吸循环衰竭
凝血功能障碍
肾功能衰竭
• 产妇多在产程中，尤其在破膜 后突然发生寒颤，呛喉，气虚， 烦躁不安等前驱症状，继而出 现 呼吸困难，紫癫，心率快而 弱，肺部可闻及湿啰音，血压 下降，休克并迅速出现呼吸循 环衰竭，由于脑缺氧，可出现 抽搐及昏迷，若羊水进入母体 的量多，速度快，含胎粪，产 妇仅尖叫一声，随即呼吸，心 跳骤停而死亡。
给药方法与剂量
•两种方法：
羊膜腔内注入法 宫腔内羊膜腔外注入法
•注入剂量80-100mg，不能超过100mg。
利凡诺终止妊娠技术流程 • 适应证：
• 凡妊娠16-27周内要求终止妊娠而无禁忌 证者 • 因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继 续妊娠者 • 产前诊断发现胎儿畸形者
禁忌证：
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关于缩短引产时间
• 利凡诺引产自羊膜腔内注药至胎 儿胎盘排出时间平均为48-50小时， 山东省立医院介绍，给羊膜腔内 注药者同时服用米非司酮50g一日 三次，可提前12小时流产，计划 生育杂志上介绍（2009）服米非 司酮75g一日一次，连服2次，也 能达到提前流产的效果。
中孕引产后注意事项
• • • • 填引产，流产记录表 引产后给予抗生素，缩宫药和回乳药。 告知受术者注意事项 引产后注意阴道流血、发热寒战等迹象， 如发现异常及时就诊 • 注意外阴清洁卫生，预防感染 • 流产后1个月内不宜房事和盆浴 • 出院后落实有效避孕措施（1个月后随访）
羊膜腔内注药操作步骤（二）
• 注药：将事先用注射器抽好的100mg利凡诺水剂， 接于穿刺针上，注药前先注射器内抽少许羊水， 药液与羊水混合后呈絮状，确认针头在羊膜腔内， 然后注入药液，注药过程中应注意受术者有无呼 吸困难，发绀等症状。 • 退出穿刺针：注完药液后，回抽少量羊水再注入， 以洗净注射器内的药液，然后插入针芯迅速拨针， 针眼处覆盖无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固 定（避免子宫壁出血及药液带入宫壁 ）
中期妊娠引产术
主讲人：张美丽
中期妊娠引产定义：
• 指妊娠14-27w，因母儿情 况不适于继续怀孕或适应 计划生育的要求，须终止 妊娠而用人工的方法使胎 儿产出
术前评估
• 充分估计到中孕引产中的困难 • 中孕引产的困难是由中期妊娠的生理特点 所决定，尤其孕周较小者，随孕周的增大， 子宫的敏感性增加，引产则相对容易，中 孕引产有药物与水囊两种方法，目前，我 国应用利凡诺，水囊引产较为广泛，其引 产的成功率均在95℅与90℅以上，肝、肾 功能不全者可考虑应用水囊引产，而有剖 宫产史者，应用利凡诺较为安全。
处理
• 娩出胎盘后，应仔细检查有无 胎盘胎膜缺损，阴道出血不多， 缺损的仅为胎盘组织，可给予 宫缩药物促进其排出，阴道出 血多，有胎盘残留，应产后及 时清宫
子宫损伤
• 原因：引产过程中由于子宫收缩过强，子 宫发育不良或瘢痕子宫，可以发生子宫破 裂或子宫颈后穹裂伤，胎儿可自破口进入 腹腔或经后穹隆排出
羊膜腔内注药操作步骤（一）
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Βιβλιοθήκη Baidu
手术操作应在手术室或产房进行 受术者要排空膀胱 取平卧位，月份大的可取头稍高足低位，腹部用碘伏消 毒皮肤，并用无菌孔巾。 选择穿刺点：将子宫固定在下腹 部正中，在子宫底2.3 横指下方中线上（或中线两侧）选择囊性感最明显的部 位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。 羊膜腔穿刺：用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿 刺点垂直刺入，一般通过三个阻力（即皮肤、肌鞘、子 宫壁）后有落空感，即进入羊膜腔内，当穿刺针进入羊 膜腔后，拨出针芯有羊水溢出，如见血液溢出，暂勿注 药，调整穿刺部位，方向，重复穿刺，不得超过2次。
中孕引产后并发症
原因
• • • • • A.胎盘早剥： B.软产道损伤； C.子宫收缩乏力； D.胎盘滞留； E.脐带断裂；
出血
• 出血是中期引产常见的并发症，出血量 ≥300ml时，诊断为引产出血
临床表现与诊断
• 羊膜腔穿刺形成胎盘早剥多为隐 性出血，患者腹痛，宫底升高， 持续变硬，压痛，但常 无或少量 阴道 出血，胎儿娩出后出现多量 阴道流血，多为胎盘因素所致， 但也不能排除子宫损伤。
羊水栓塞
• 中期引产或人工流产钳 刮术均可能发生羊水栓 塞，发生率为 • 1-6.68％0，孕周越小死 亡率越低。
发生原因
– 羊膜腔穿刺，刺破腔膜，羊水自穿刺针 孔处溢出进入母血循环 – 子宫损伤时，羊水自损伤处的血管进入 母血循环。 – 剖宫取胎时，羊水自切口进入母血循环 – 人工破膜时，宫缩过强，因此手术者操 作过程要熟练，准确，引产过程中要警 惕这种并发症发生
感染
• 严重感染可能是导致中期引产孕产妇死亡 的主要原因之一，各种引产方法均可导致 感染或继发感染，羊膜腔内注药感染率较 低，平均约0.7-0.8％，经阴道进宫腔操作 的引产方法，感染率可高达3-4％，进入胎 盘血窦后直接进入大循环，引起全身播放 性败血症。
感染原因
– 引产药物、器械消毒不严，细菌等直接注入 宫腔内或羊膜腔内。 – 未严格掌握引产禁忌症与适应证，忽略引产 前已存在的生殖道感染 – 术中无菌操作不严 – 产后多次清宫 – 引产后、患者不注意外阴清洁或过早性生活， 盆浴或游泳等 – 产时、产后大出血或产后贫血使孕妇抵抗力 下降
应具备引产的条件和设备
• 凡行中孕引产者均应住院 实施，而且必须是在具备 抢救过敏或出血性休克条 件的医疗机构实施。
利凡诺终止妊娠 优点与原理
优点
• 适用于孕16-24周，在我国，药物以利凡诺应用最 为广泛，由于羊膜腔内引产操作简单，价廉、安 全、有效、严重并发症少，感染率低，成功率在 95℅以上，是中孕引产的首选方法。 • 利凡诺是一种强力杀菌剂，多用于冲洗伤口，动 物试验表明，利凡诺能使子宫收缩频率、幅度及 张力增加，随妊娠月份增加，子宫对利凡诺敏感 愈明显，利凡诺用于中孕引产是因为能引起子宫 节律性收缩，杀死胎儿（药物经胎盘吸收后损害 其心、肝、肾致中毒而死），及致胎盘变性、坏 死。
注药后观察与处理
• 住院观察T、P每4小时一次，利凡诺引产发 热较常见，其他副反应轻，在安全剂量内 T37.5℃者一般不超过20％，超过38℃者仅 约为1％左右，个别受术者可达39℃，体温 升高多发生在用药后24-48小时之内，一次 性高热，绝大多数不需处理胎儿排出后很 快下降，如体温超过38℃需要处理者，应 物理降温或给予解热镇痛用药，不宜使用 消炎痛阿司匹林等。
严密观察宫缩 产程进展及阴道流血
• 通常给药后12小时开始宫缩，在24小时后 宫缩加强，是时阴道流血，一般在100ml左 右，流产多在48小时左右，93％在72小时 以内。如宫缩强而未能流产时，应肌注杜 冷丁100mg，再继续严密观察产程变化。
流产处理，同接生法
• 不同的是胎儿娩出后，胎盘可延迟娩出，胎膜大 多数63.4％有残留，胎盘延迟娩出并出现较多出 血时应肌注缩宫素10n如胎盘仍不排出者，应立即 行钳刮者，胎盘娩出后，应检查是否完整，如怀 疑残留也应立即行刮宫术，以避免日后出血感染， 宫缩强，阴道出血量多者，应仔细检查宫颈，阴 道有无裂伤，必要时，将食指伸入宫颈管内检查 宫颈内口或子宫中下段，有无裂伤，一旦发生裂 伤，应及时缝合，对出血较多，血压下降者，必 要时及时补充血容量或输血。
不全流产
• 绝大多数中期引产，均不能将胎盘胎膜一 次性完整排出，产后胎盘胎膜残留率较高， 利凡诺羊膜腔内注射引产最高达50-80％。
发生原因
• 中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全 • 引产药物使绒毛与蜕膜组织变性坏死不完 全， • 曾有宫腔操作史，使子宫内膜损伤，胎儿 排出后，胎盘迟迟不排出，可伴或不伴阴 道流血，或胎盘排出后，持续阴道流血， 检查胎盘胎膜有缺损，B超提示宫腔内有 残留。
术前准备
• • • • • • • 需住院施行，医院应具备引产与抢救条件； 详细询问病史，尤其有无出血倾向与在院外注药流产史 详细全身查休，包括体温、BP、P妇科检查子宫大小与 停经月分是否相符，盆腔有无肿物，阴道清洁度情况， 必要时术前3天行阴道冲洗治疗； 血、尿常规、出凝血时间，血型、及肝肾功能检查； B超检查确定胎盘附着部位，羊水平面与中点、羊膜腔 至腹壁的距离，以选择腹壁羊膜腔穿刺点及进针深度； 术前1周禁止性生活； 术前医患沟通，向孕妇及家属讲明引产术中可能出现的 并发症，让其知情选择，并签署手术同意书；