嗜铬细胞瘤

中间代谢物
多巴胺
终末代谢物
去甲肾上腺素
肾上腺 苯乙醇胺-N甲基转移酶
NMN 甲氧基去甲肾上腺素
COMT 儿茶酚邻甲基转移酶 MAO 单胺氧化酶
VMA 香草基杏仁酸
肾上腺素
NM 甲氧基肾上腺素
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嗜铬细胞瘤生化检查
是检测儿茶酚胺？还是检测儿茶酚胺的代谢物？
是检测中间代谢物？还是终末代谢物？
敏感性？特异性？
临床病例讨论
高血压、发作性心悸、肾上腺结节
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病例简介
• 患者刘某，41岁，男，本科，私企工作
• 高血压3年，因“发作性血压升高、心悸、气促、出汗2月”住院
• 发作时血压最高200/120mmHg，伴心悸、冷汗和气短，濒死感， 持续15-30分钟缓解，每月1-2次发作。近1年体重78-73kg
• 缓解期无症状，血压140/80mmHg，平时服用科素亚50mg/天 + 珍菊降压片3片/天 • 糖尿病史2年，二甲双胍治疗中 • 吸烟30年（20支/天），红酒偶饮 • 高血压、糖尿病家属史
高血压 阵发性发作 交感激活躯体症状 肾上腺可疑结节
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Step by step
临床思路
高血压 发作性？
原发性？继发性？
嗜铬细胞瘤？ 是 诊断步骤？
否 其他病因？ 其他临床表现 如何排除？ 如何解释？
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神经嵴
交感神经原细胞 肿瘤 神经母细胞瘤 神经节瘤 肿瘤
交感神经母细胞
嗜铬母细胞
嗜铬细胞
主要分布
• 考虑到未被识别的嗜铬细胞瘤有导致潜在死亡的 危险，筛查检查必须绝对没有假阴性结果，甚至 允许出现一些假阳性结果。
Pacak. et al .2001
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嗜铬细胞瘤症状和体征
常见症状体征>33%的患者 高血压 (>90%) 持续(50-60%) 阵发性加重(~50%) 直立性低血压(10-50%) 头痛(40-80%) 出汗(40-70%) 心悸和心动过速(45-70%) 面色苍白(40-45%) 焦虑紧张(20-40%) 恶心呕吐(20-40%) 眼底改变(50-70%) 体重减轻(60-80%) 少见症状体征<33%的患者 震颤 腹痛 胸痛 多汗、多尿 手足发绀、肢端发冷 潮红 呼吸困难 头晕、晕厥 心动过缓 发热 甲状腺肿
作出“惊恐发作”诊断之前必须排除器质性疾病
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焦虑障碍不仅是精神病专科医生的课题， 也是临床各学科都应了解的基本问题之一
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低血钾？是继发性高血压？还是？ • 停用利尿剂，血钾正常、尿钾排出正常 • 血醛固酮/肾素活性<240 排除内分泌性高血压（原醛）可能
体重减轻？ 糖尿病治疗：生活方式改变 二甲双胍治疗
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病例特点
• • • • • • • 男性、中青年、吸烟 持续性高血压阵发性加重 发作性交感神经激活症状 体重减轻 空腹血糖、血钾、尿酸异常 窦性心动过速 肾上腺可疑结节
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临床线索
高血压病史 发作性 肾上腺结节 心 悸 青中年 出汗 性格
气促 吸烟
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窦性心动过速
低血钾
高 度 疑 似 嗜 络 细 胞 瘤
• MN、NMN检测技术：静脉埋管、低温分离等等
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嗜铬细胞瘤其它生化检查
• 血、尿儿茶酚胺的检测：
情绪、体位、药物影响 敏感性和特异性不如NM、NMN
• 影响血、尿儿茶酚胺检测的药物：
三环类抗抑郁药、左旋多巴、甲基多巴、 可乐定、 乌拉地尔、拉贝洛尔、滴鼻剂等等
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嗜铬细胞瘤定位检查
CT、MRI：肾上腺嗜铬细胞瘤（>2cm） 肾上腺外肿瘤和转移病灶
• 焦虑障碍 是病理性焦虑，持续无原因地紧张担心，伴有 躯体症状，是常见的精神疾病。
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焦虑障碍的分类
• • • • • • 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍 强迫障碍 各类恐惧症 创伤后应激障碍 ……
中国CCMD-3
美国DSM-IV
国际ICD-10
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惊恐障碍
• 突然发作、以躯体症状为主的严重焦虑 • 发作不可预测、无明显诱因、无相关特定的场景 • 症状迅速达峰10-30分，但很少超过1小时 • 发作过程意识清晰，事后能回忆 • 发作间期除对再次发作恐惧外，无明显躯体症状
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本病例在临床表现上极似嗜铬细胞瘤。 经过严密客观的检查抽丝剥茧，排除了 器质性疾病。
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• MN、NMN的测定具有独特的高敏感性和特异性，
所以，被推荐为嗜铬细胞瘤初识的生化检查。 • 嗜铬细胞瘤的发生率很低，不推荐对每个高血压 患者进行常规的筛查。 • 生化筛查应该用于有嗜铬细胞瘤特征的患者或偶 发的肾上腺肿块的患者。
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类似嗜铬细胞瘤的临床情况
神经系统 •间脑癫痫发作 •偏头痛 •丛集性头痛 •脑瘤 •基底动脉瘤 心血管系统 •骤停可乐定等降压 药物后的血压反弹 •阵发性心动过速 •心绞痛 •急性肺水肿 内分泌系统 •绝经期症状 •甲状腺毒症 •低血糖 •糖尿病 •类癌
药 物
•三环类抗抑郁药 •单胺氧化酶抑制剂 •麻黄碱 •拟交感神经药
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体格检查
• P 80bpm、 BP 150/98 mmHg
• 身高170cm、体重73kg、BMI 25
• 无面色苍白、无满月脸、无水牛背 • 甲状腺无肿大 • 腹软、未触及包块 • 颈、腹部未闻及血管杂音 • 桡、足背动脉搏动对称 • 两下肢无浮肿
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初步检查结果
• • • • • • 尿常规： 蛋白阴性、糖阴性 空腹血糖： 6.7 mmol/ L 肾功能： Scr 88、 UA 458 umol/L 电解质： 钠139、钾3.2、氯101mmol/L EKG ： 窦性心动过速 B超： 双肾大小正常范围 右肾上腺可疑结节 • 24hABPM: 全日平均血压 129/81 mmHg 日间平均血压 138/88 mmHg 夜间平均血压 120/74 mmHg 全日平均心率 80 bpm
I-MIBG诊断的敏感性85-88%，特异性可达 95-100%。
I-MIBG弥补了CT和MRI的不足，可以同时对 嗜铬细胞进行形态和功能的定位，尤其是对于 肾上腺外肿瘤的定位诊断、对于复发或转移的 嗜铬细胞瘤具有一定的优势
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住院期间检查
• • • • • • • • • • • • 血钾： 4.1 mmol/L、尿钾：34.98/24h 空腹血糖：5.9 mmol/L 、2h血糖：8.8mmol/L、HbA1c6.0% 甲状腺功能：FT3 3.67、FT4 11.48、STSH 1.463 血醛固酮（Ald）： 183.9 pg/ml (38.1-313.3) 血浆肾素活性(PRA)：2.77 ng/ml/h(0.10-5.5、0.73-17.4) Ald / PRA (ARR): < 240 血NMN：74.5（19.0-121.0 pg/ml） 血MN： 57.6（14.0-90.0pg/ml） 尿儿茶酚胺：去甲64.7、肾上腺素12.6、多巴胺236.6ug/24h 腹部B超： 右肾117*43、左肾125*46mm,肾上腺未见异常 肾上腺CT: 双侧肾上腺未见增粗、结节和腺瘤 I-MIBG: 肾上腺、腹腔、胸腔、主动脉旁未见异常浓集影
交感神经节细胞
嗜铬细胞瘤
肾上腺髓质
分泌活性物质
儿茶酚胺
交感神经节细胞和嗜铬细胞的形成途径 以及有它们产生的肿瘤
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儿茶酚胺及其重要代谢酶
多巴胺 儿 茶 酚 胺 儿 茶 酚 胺 代 谢 酶 儿茶酚邻甲基转移酶
去甲肾上腺素
肾上腺
肾上腺素
单胺氧化酶
肾上腺：苯乙醇胺-N-甲基转移酶
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儿茶酚胺代谢途径
酪氨酸
• 在已有疾病的基础上（高血压、糖尿病、冠心病）出 现焦虑障碍，会加重原有疾病甚至危及生命。 • 各类焦虑障碍的患病率约为5-6%，已成为重要的公 共卫生问题。
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• 本例患者每次发作均有较强烈的情绪色彩， 有明显的恐惧，躯体症状累及多个系统； • 发作突然，缓解迅速，反复发作； • 患病前以及患病中有焦虑表现（多次搬家）； • 客观检查阴性； • 心理学科会诊符合惊恐发作（诊断标准） • 心理指导、口服苯二氮卓类抗焦虑药、选择性 5羟色胺再摄取抑制剂综合治疗后无再次发作
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I-MIBG: 肾上腺、肾上腺外肿瘤、转移病灶 生化检查阳性而CT、MRI阴性 a受体拮抗剂、CCB等影响MIBG摄取 PET（正电子发射体层摄影） 腔静脉分段采血测血儿茶酚胺
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I-MIBG扫描
MIBG是胍乙啶的类似物与嗜铬细胞膜表面的 去甲肾上腺素转运体系统被肾上腺髓质和交感 自主神经元中的嗜铬细胞所摄取，而显示嗜铬 细胞的部位。
心 理 障 碍
•惊恐发作 wk.baidu.com伴过度换气的焦虑
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很多具有嗜铬细胞瘤表现的高血压患者 其实并不是嗜铬细胞瘤。最常见的可能 是反复发作的惊恐障碍，由此而导致循 环高动力和阵发性高血压。
惊恐发作是阵发性血压升高等症状产生的原因
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焦虑和焦虑障碍
• 焦虑 是人类的基本情绪，是个体对现实威胁或不确 定性做出的正常反应，是人类适应环境和解决 问题的适应性反应。
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出院诊断：原发性高血压 惊恐发作 T2糖尿病
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嗜铬细胞瘤生化检查
• 血浆MN、NMN是嗜铬细胞瘤最敏感的筛查试验 • 血浆MN、NMN的检测值高于正常值3倍时，嗜
铬细胞瘤诊断的特异性100%
• MN、NMN具有半衰期长，不易受体位或焦虑影
响而波动，受药物影响小
• 肾上腺存在苯乙醇胺甲基转移酶，肾上腺嗜铬细
胞瘤MN、NMN都升高，肾上腺外的嗜铬细胞瘤 仅NMN升高
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典型症状
• 明显的气促、窒息感，伴有心悸和心率加快、 胸部不适或疼痛，出汗、眩晕、欲晕厥，恶心、 腹部不适，肢体麻木、针刺感、震颤或发抖等 多种躯体症状
• 症状再次发生时重复相同经历，却又无法查出 确切的病因
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焦虑障碍危害
• 患者非常痛苦（包括家人），生活质量明显下降，社 会功能受明显影响。