肺栓塞教案

授课时数2学时
深圳市龙华区中心医院呼吸内科何朝文
一、目的要求：
重点讲解肺栓塞的相关概念、临床表现、诊断步骤、治疗原则（掌握）
较详细讲解肺栓塞的危险因素、辅助检查结果分析、鉴别诊断、临床分型、预防（熟悉）
一般介绍肺栓塞流行病学状况、病理生理学（了解）
二、教学重点
肺栓塞的概念、临床表现、诊断步骤、辅助检查的临床意义、治疗原则
三、教学难点
肺栓塞辅助检查的判断、肺栓塞与症状的相关性、诊断思路
四、教学方法
（一）利用肺栓塞临床病例影像学图像进行讲授。

（二）利用电子解剖示意图显示肺栓塞的特点。

（三）结合临床表现各异的肺栓塞病案进行讨论以及诊断分析的临床思维过程。

五、教具
多媒体幻灯、激光笔一支。

六、教学内容和步骤及时间分配（80分钟）
相关概念（PE、PTE、VTE、DVT） 04分钟
流行病学 01分钟
危险因素 05分钟
病理 05分钟
病理生理10分钟
临床表现10分钟
诊断（疑诊-确诊-求因） 20分钟
临床分型 05分钟
鉴别诊断 05分钟
治疗12分钟
预防 03分钟
七、板书提纲
肺血栓栓塞症（PTE）
【相关概念（PE、PTE、VTE、DVT）】
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE 。

急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction, PI）。

由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足15%发生PI。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venousthrombosis,DVT）。

DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。

. 【流行病学】
有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/1000-2/1000人，其中约1/3表现为肺栓塞。

欧美国家DVT和PTE的年发病率分别约
为0.1%和0.05%。

中国缺少流行病学，近年来，住院患者中PTE比例从0.026%，上升至0.145%。

肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性血管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因之一。

约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、致死性的，另有5%的患者在治疗期间死亡。

约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。

【危险因素】
血栓：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。

心脏病：合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。

肿瘤：以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。

妊娠分娩：妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。

其它病因：长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞、遗传性抗凝因素减少、纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。

【病理】
PE以双侧下肺多见，尤其好发于右下肺。

依栓子的大小和阻塞部位分为五型
①急性巨大肺栓塞：急性阻塞肺动脉干>50%，相当于两个或两个以上肺叶动脉被阻塞。

②急性次巨大肺栓塞：受阻的肺动脉不到两个肺叶动脉。

③中等肺栓塞：主肺动脉段和亚肺动脉段栓塞。

④小肺动脉栓塞：亚肺动脉段及其分支的栓塞。

⑤沉默型反复发作性肺栓塞：
小部分患者反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞，形成慢性肺动脉高压、慢性肺原性心脏病，这型PE称为沉默型反复发作性肺栓塞；发生率为0．15%，常见于盆腔静脉区病变有反复脱落小栓子和患者肺血管内皮细胞功能障碍，纤溶活性降低引起的。

【病理生理】
一、呼吸生理学改变：
肺泡死腔量增加：致通气/血流比例失调，肺泡死腔量增加。

肺通气功能下降：反射性肺水肿致毛细血管J受体兴奋，栓子释放炎症介质致支气管痉挛，肺顺应性下降，肺活量下降
肺泡表面活性物质丧失：栓塞时已开始减少，12～15小时明显减少，当血流完全中断24～48小时，肺泡萎陷，
出现肺不张。

同时表面活性物质的丧失致肺泡膜通透性增加引起局部肺水肿。

低氧血症：肺泡死腔增加，通气功能受损，弥散功能障碍，甚至可致分流，加重低氧血症。

二、血流动力学改变：
（1）肺动脉高压：肺血管的阻塞、缩血管物质的释放、血流阻力增加
（2）右心衰竭：肺动脉压力急剧增高，右心室扩张，右心衰竭。

（3）低血压：机械阻塞，肺循环血量下降，左心回心血量锐减，心排血量急剧下降，
右室后负荷增高，右室扩大致室间隔左移，使左室功能进一步受损，PE使肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，当然血流动力学改变的程度取决于血管栓塞的程度、栓塞前心肺疾病状态。

三、神经体液因素的改变：
特别是新鲜血栓表面覆盖的血小板脱颗粒，可释放各种血管活性物质，主要有：腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组织胺、5－羟色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、儿茶酚胺、血栓素A2（AXA2）、缓激肽、前列环素H2及纤维蛋白降
解产物（FDP）等。

这些介质可刺激肺的各种神经受体引起支气管痉挛、肺血管痉挛及血管通透性增加。

四、肺梗死：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因，血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。

因肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡气体三重供氧，肺栓塞的患者发生肺梗死约15%。

五、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension CTEPH）：急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。

【临床表现】
一、症状：多样性、缺乏特异性。

1、呼吸困难（90%）：
最常见，浅快呼吸，注意不一定伴有紫绀，后者的发生率为22%。

对于长期卧床或近期盆腔手术患者常常在下床活动或用力大便时突发PE，并以突发呼吸困难作为首发症状。

2、胸痛（88%）：
常为钝痛，
肺动脉高压和右心室缺血所致的胸骨后压迫性疼痛，
栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症，引起与呼吸运动有关的胸痛。

少数患者可因为冠状动脉痉挛所致的酷似心肌梗死样疼痛并向肩和颈部放射。

3、咳嗽（50%）：
据文献报道发生率53%。

4、晕厥（13%）：
可为PE的首发或唯一症状。

5、休克（10%）：为巨大肺栓塞，患者常伴有大汗淋漓、焦虑，重者可猝死。

6、咯血（30%）：
常为小量咯血，大咯血少见。

值得注意的是传统的PI 典型三联征咯血、胸痛、呼吸困难在临床中的发生率不足30%。

二、体征：
1、一般体征：
发热：文献报道发生率为43%，早期可为高热，继之低热可持续1周左右，但患者持续发生超过1周以上，应警惕其它疾病所致。

2、呼吸系统体征：
呼吸急促（70%）最常见，呼吸频率>20次/分；肺部常可闻及湿性罗音和哮鸣音，文献报道湿罗音发生率58%。

有时肺部可闻及连续的或收缩期肺血管杂音，吸气期增强，
主要由于血流通过狭窄的栓塞部位引流喘流所致。

紫绀（11～16%），特别是伴有心衰的急性和慢性PE患者易伴有紫绀。

有些患者可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，但这常常提示患者有肺梗死。

3、心脏体征：
以急性肺动脉高压和右心衰竭的体征为主。

窦性心动过速，文献报道发生率为44%，而且常常成为PE唯一和持续的体征。

P2亢进或分裂，文献报道发生率为53%，但当出现心输出量急剧降低时，P2亢进可消失。

有时可在胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂音，在三尖瓣区可闻及返流性杂音，也可闻及右心第3心音、奔马律。

其它可有心律失常等。

血压变化，严重者休克，
特别是急性巨大PE：常常表现为呼吸困难和一系列休克的临床表现：低血压，重要脏器血流灌注障碍，患者表现为皮肤苍白，大汗淋漓、四肢厥冷、恶心、少尿。

体征以急性右心衰竭为主要表现。

三、DVT的症状与体征
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

大小腿周径测量点：髌骨上
缘以上15cm处、下缘以下10cm处，相差大于1cm即考虑有临床意义。

【诊断】
一、根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对于下列患者应高度怀疑PE：
1.对于存在PE高危因素的患者，如年老体弱活动受限、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受长时间腹腔和盆腔手术等患者，出现可疑下肢深静脉血栓形成的征象：下肢无力、静脉曲张、不对称性肿胀等。

2.原有疾病突然加重，同时出现突发的呼吸困难、胸痛、昏厥、休克、咯血、紫绀、心律失常、急性胸膜炎者，或心力衰竭加重一般强心治疗效果欠佳者。

3.出现急性肺动脉高压及右心衰竭的体征。

对于高度怀疑的PE患者需做下列检查
血浆D-二聚体（D-Dimer）：急性PTE诊断敏感性高达92%～100%，但特异性差，仅为40%～43%，外科手术、创伤、肿瘤、炎症、组织坏死、肾脏疾病、系统性红斑狼疮均可导致其出现假阳性。

但有资料显示D－二聚体阴性可以除外活动性血栓栓塞性疾病。

动脉血气分析：可作为支持PE的诊断措施，大部分的PE 患者有低氧血症和低PaCO2改变。

心电图：典型巨大栓塞的改变为SⅠQⅢTⅢ和显著顺钟向转位，不常见，发生率约16～18%。

其它的心电图异常有：
①传导障碍（65%），其中有电轴右偏5%，电轴左偏12%，完全或不完全右束支传导阻滞11%。

②肺性P波。

③ST－T改变（64%）：如T波倒置。

④心律失常（4～11%）：多室性早博，其次为房性早搏和心房颤动。

但这些心电图改变均无明显的特异性，因此动态观察心电图改变，对PE的诊断更有意义；同时由于心肌梗塞时心电图具有特征性改变，及时心电图检查，可作为心梗与PE鉴别的一项重要依据。

X线胸片：无肺梗死的PE患者胸片改变主要有：
(1)肺浸润阴影（64%）：由于肺出血、水肿导致的圆形或密度高低不同的片状阴影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺的后基底支，阴影可在数天内消失。

(2)肺容量减少：最常见，发生率约41%，表现为膈肌抬高，胸膜反应，或胸腔积液。

(3)局限性或弥漫性肺血流减少（Westermark征）（15%）：常见于肺动脉多发性的小栓塞，表现为阻塞区肺纹理减少，肺野的透亮度增加。

（4)“鼠尾征”（Knuckle征）：发生率23%，表现为肺动脉的某一分支扩张，外周血管（肺纹理）突然变纤细，或突然终止，如残根状。

(5)肺动脉高压改变：右肺下动脉扩张>15mm，少数有肺门“舞蹈征”。

(6)心脏改变：为急性肺原性心脏病改变：如右心室扩张，肺总动脉扩张，肺门血管迅速变细。

但X线胸片正常不能除外PE。

超声心动图：主要为肺动脉高压、右心血栓、右室负荷增高和肺原性心脏病的征象。

右心功能障碍：右心室扩张、右心室壁运动幅度减低、吸气时下腔静脉不萎陷、三尖瓣返流压差大于30mmHg。

右心室壁大于5mm，提示CTEPH有重要意义。

下肢深静脉检查（超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影、MR静脉造影等）：发现DVT。

二、对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）
螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：一线确诊手段，首选方法。

直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损、部分或完全包围在不吐光的血流之间（轨道征）、或者完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影、条带状高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张级远端血管分支减少或消失。

放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）扫描：是PTE 的重要诊断方法。

安全、无创、有效的PE诊断方法，敏感性92%，特异性91%。

肺通气－灌注扫描结果可分为
①高度可能：至少二个或更多肺叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。

②正常或接近正常，
③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。

正常或接近正常基本可除外PE。

新进发展的V/Q断层显像（V/QSPECT）,敏感性96-99%，特异性91-98%。

磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）：MRPA 可直接显示肺动脉内的栓子级PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。

用于肾功能严重受损、对CT造影剂过敏者。

肺动脉造影（conventional pulmonary angiongraphy，CPA ）：金标准确诊方法，但创伤大。

直接征象：
（1）肺动脉管腔内充盈缺损；
（2）肺动脉截断现象；
（3）某一肺血流区减少：肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，表现为局限性肺叶、肺段血管纹理减少或剪支征象。

间接征象：
肺血流不对称：栓子造成肺动脉不完全阻塞后，造影的过程中可见造影剂流动缓慢，局部低灌注，动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。

对于可疑急性巨大和次巨大PE患者或伴有明显心肺疾病患者可直接作CTPA或MRPA检查。

三、寻找PTE的成因和危险因素（求因）
1.明确有无DVT 只要确诊PTE，均应进行下肢深静脉加压超声检查，以明确是否有DVT及栓子来源。

2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素
【临床分型】
急性肺栓塞：
高危（大面积肺栓塞，有血液动力学异常）
中危（大面积肺栓塞，有血液动力学正常，但有右心功能不全、心肌受损）
低危（血液动力学正常，无右心功能不全、心肌受损）
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
【鉴别诊断】
急性大面积及次大面积PE常表现为剧烈的胸痛伴休克，需与急性心肌梗塞、降主动脉瘤破裂、主动脉夹层、食道破
裂、气胸鉴别。

中危PE需与哮喘、肺炎、外源性过敏性肺泡炎、各种原因引起的胸膜炎鉴别。

沉默型反复发作性PE
应与COPD或原发性肺动脉高压鉴别。

【治疗方案及原则】
原则：早诊断、早干预，根据危险分层选择合适的治疗方案及疗程。

近年来PE的治疗研究进展很快，由于接受治疗的患者病死率与没有治疗的患者病死率有显著的差异，前者为5～8%，后者25～30%，所以PE一旦确诊，应积极治疗。

急性PE治疗：
（一）一般处理：
1.严密监测；卧床休息；保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；
2.吸氧，纠正低氧血症；
3.适当镇静、止痛、镇咳等；
（二）呼吸循环支持治疗：
1、呼吸支持：对呼吸衰竭患者应及时进行呼吸支持治疗，如鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。

2、抗休克：对有休克的患者应用多巴胺5～10μg/（min．kg）、多巴酚丁胺3．5～10．0μg/（min．kg）或
去甲肾上腺素0．2～2．0μg/（min．kg），维持平均动脉血压> 80 mmHg，心脏指数> 2．5 L/（min．m2），每小时尿量>50ml。

3、纠正心律失常：如心房扑动、心房颤动等。

（三）抗凝治疗：
PE一旦确立，如无禁忌证者应立即开始抗凝治疗，可防止栓塞发展和再发，依赖自然纤溶机制溶解已存在的血栓。

但单纯的抗凝治疗疗效和远期效果不如溶栓＋抗凝治疗。

抗凝治疗1～4周，肺动脉血块完全溶解25%，4个月后为50%。

常用的抗凝药物：普通肝素、低分子肝素和华法令（warfarin）。

应用肝素注意事项：因为肝素可引起血小板减少症，故使用期间需监测血小板，当血小板迅速下降和持续减少原有的30%，或小于100×109/L时停用肝素。

肝素应用的禁忌证：近2个月内有脑溢血、恶性高血压、肝功能不全、患出血性疾病、活动性消化溃疡、10天内曾行大手术，特别是颅内和眼科手术、亚急性细菌性心内膜炎。

华法林：肝素应用后的第一天即可开始口服华法林，初始3-5mg，与肝素至少重复5天，当INR达到2-3（2.5），
或PT延长至正常值的1.5-2.5倍，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林，根据INR或PT调整剂量。

抗凝疗程：口服华法林至少3月。

危险因素短期可消除，疗程可能喂3个月；栓子来源不明，至少6个月；对于复发性VTE、危险因素长期存在，抗凝至少12个月或终生。

新型抗凝药物：直接凝血酶抑制剂：阿加曲班、达比加群；直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班。

（四）溶栓治疗
溶栓疗法适应证：急性巨大PE，肺血管床阻塞50%以上，或伴有低血压的患者。

溶栓的时间窗：一般PE发生后14天以内；5日以内行溶栓疗法，效果较好。

若时间久后，体内纤维蛋白溶酶原已大量消耗，溶栓疗法无效。

禁忌证：
1.绝对禁忌证：患有活动性内出血及近期自发性颅内出血。

2.相对禁忌证：近2周内有大手术、分娩或创伤；
3.近10日内作过活检或创伤性检查；
4.心包炎或心包积液；妊娠、房颤、近期内有链球菌感染、胃肠道溃疡病、出血体质、近期曾行心肺复苏、血小板<100×109/L等；
5.1个月内的神经外科或眼科手术；
6.难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110 mmHg）；
7.严重肝肾功能不全；
8.糖尿病出血性视网膜病变；
9.出血性疾病等；
10.年龄大于75岁。

主要并发症：出血，最严重是颅内出血，发生率约1-2%。

常用溶栓药物：
链激酶（SK）：负荷250 000IU,静脉注射30分钟，随后100 000IU/h CIV24小时；用药前许肌注苯海拉明或地塞米松，以防过敏，6月内不易再用。

尿激酶（UK）：2小时溶栓方案：按20 000IU/Kg，CIV2小时；或：负荷4400IU/Kg，IV10min，随后2200IU/Kg CIV12小时。

重组组织型纤溶酶原活化剂（rt－PA）：50mg CIV2小时。

SK和UK溶栓期间不同时使用肝素抗凝；rt-PA结束后即可使用肝素抗凝。

溶栓后，检测APTT/2-4h，当降至正常值的2倍（小于或等于60sec）时，即可启动规范的肝素治疗。

（五）外科治疗：
肺动脉血栓摘除术
肺动脉血栓内膜剥脱术（CTEPH）
（六）介入治疗：
目前可应用的治疗设备有：
抽吸式取栓导管、手动搅拌式碎栓导管、
机械旋转式碎栓导管、肺动脉内激光碎栓术、
肺动脉内支架安置术、腔静脉内虑网安置术等。

【预防】
早期识别危险因素并进行预防是防止VTE发生的关键。

健康教育
早期下床活动
机械预防（梯度弹力加压袜、间歇充气压缩泵、静脉足泵）
药物预防（肝素、低分子肝素、华法林等）小结
肺栓塞多见、危重、漏误诊率高
症状多样性，无特异性
诊断困难、鉴别诊断非常重要。

思考题
1.PE、PTE、PI、DVT、VTE的概念
2.PTE的诊治思路
3.PTE的抗凝及溶栓的适应症及禁忌症。