老年类风湿关节炎分析

老年类风湿关节炎
1、概念 2、病因及发病机制 3、临床表现 4、辅助检查 5、诊断及鉴别诊断 6、治疗
概念
老年RA分两种类型
1、一种是老年发作的RA(EORAelderlyonsetRA)： 60-65岁才发作的RA，多见于女性，急性发作多 见，大关节受累突出。 2、第二种是老年性RA：是65岁以前发作并一直 持续到65岁以后，大部分病人有数十年活动RA病 史，伴明显关节功能残疾、关节畸形等。
老年类风湿关节炎
背景
类风湿关节炎的发病率在85岁以前随年龄增加而增 加，约有1/3的RA病人在60岁以后发病，发病率 约2%，明显高于RA的总体发病率（0.320.34%），研究表明老年发病的 RA(elderlyonsetRA，EORA）与年轻发病的RA （yongeronsetRA，YORA）有其特殊之处。
病因及发病机制
年龄对免疫系统的影响
衰老导致免疫系统衰退，使得老年机体容易受外来病原体 攻击出现感染，许多研究表明，感染因素可能参与了RA 的发病过程。 衰老过程中，TB细胞绝对数减少，亚群发生变化，使免 疫细胞的识别能力减弱，易攻击自身组织，产生多种自身 抗体。 故EORA发病率相对高可能与老年机体容易感染，容易发 生自身免疫反应有关。
故两指标高低有时与EORA患者症状轻重不相符，不能如实反映RA病情 轻重。
诊断
2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提 出了新的RA分类标准
该标准根据受累关节的情况、血清抗体检查结果、急性期反 应物、症状持续时间等项目的积分来诊断(表1):总分为10 分,≥6分就能明确诊断RA。
它要求参加评分的患者至少有一个临床上明确有滑膜炎的 关节,而且滑膜炎的原因不能被其它疾病所解释。 小关节包括:掌指关节、近端指间关节、第2～5跖趾关节、 腕关节,不包括骨性关节炎常受累的第一腕掌关节、第1跖 趾关节。和远端指间关节; 大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。
临床表现
老年RA男性发病率相对较高,急性发病较多 较常见到手和足浮肿,肩关节和膝关节作为首发关 节受累较多 而首发在跖趾关节及趾间关节受累的少 晨僵时间短,关节症状及关节功能障碍均重于青中 年患者。
据报道治疗随访1年以上,发现老年RA患者的关节 功能改善1级者占70%,青中年组仅为54%,提示老年 RA的预后相对较好。
骨关节炎：
骨性关节炎是老年人中最常见的关节病,在多数情况下,与老年发 病的类风湿关节炎鉴别并无困难。极少数骨性关节炎表现为反复发作 的指间关节和第一腕掌关节炎症,与老年类风湿关节炎很难鉴别。
类风湿关节炎的晨僵时间比骨性关节炎长;类风湿关节炎的关节受 累数目比骨性关节炎多,类风湿因子阳性率高,有全身症状,骨性关节炎 的症状仅限于受累关节。 另一个值得注意的问题是老年RA患者并发骨关节炎者增多,高达 79%。以膝关节起病者可被误诊为骨关节炎,因而对老年患者,出现膝 关节持续肿胀,经休息及非甾体抗炎药物治疗不能缓解者,应考虑到早 期RA的可能。
抗CCP抗体
• 抗CCP抗体：
抗CCP抗体对RA的敏感性为60%～80%，特异性可达 96%～97%，EORA患者抗CCP抗体较YORA阳性率更高， 其可能与EORA患者自身免疫性反应增加，自身抗体产生 增多有关。
血沉与C反应蛋白
血沉与C反应蛋白在类风湿关节炎中常升高,且与疾病活动度相关。但应 注意血沉会随年龄的增加而增加,至少20%～25%的>65岁老年人的血 沉超过正常范围,所以在老年人中血沉超过正常范围不一定就是异常。 同时老年人血沉升高还应该考虑其他因素，如感染、心力衰竭、高脂 血症、肿瘤等。
寡关节常见 可能以大关节为主
突然发作更常见 阴性较常见
性别差异（男：女）
1:2
1:1
类风湿因子
• 类风湿因子：
一般类风湿关节炎中,类风湿因子的阳性率约为70%～80%, 但在老年类风湿性关节炎中,类风湿因子的阳性率明显减 低,约为32%～58%。值得注意的是,在普通人群中,类风湿 因子的阳性率约为5%,在健康老人中其阳性率既往报道可 高达10%～15%,但通常滴度低。因此在老年人中,对类风 湿因子的解释应慎重。
鉴别诊断
• 风湿性多肌痛（PMR） PMR可与血清阴性EORA重叠，PMR患者年龄常大 于50岁，（90%病人大于60岁），在西方以白人 多见，特征表现是颈肩部和盆带肌肉的僵硬、疼 痛，同时伴有明显乏力，血沉大于50mm/h， PMR可单独出现，也可合并颞动脉炎。小剂量的 泼尼松（10-15mg/d）常可使病人的症状得到显 著缓解。 EORA患者可有风湿性多肌痛样表现，初期可有臀 部肌肉僵硬和疼痛表现，逐渐出现四肢关节对称 性肿痛，发展成为典型的RA，故在诊断老年风湿 性多肌痛时需密切观察，可能为EORA初期。
• 痛风: 多关节受累痛风在老年人中常见,易与类风湿因子阴性的 老年类风湿性关节炎相混淆。此外,>70岁老人16%有高尿 酸血症。因此当老年人有多关节痛,血尿酸增高时,不一定 就是痛风,也可能是老年风湿性关节炎,需要认真鉴别。在 滑液和组织中发现尿酸盐结晶可确诊痛风.
治疗
EORA治疗原则与YORA无明显不同，但治疗 EORA必须考虑到老年人常伴有的其他疾病，以 及药物因年龄变化而发生的药代动力学和药效学 的改变，及不良反应的增加因素。许多新药对老 年人的疗效和安全性并无确切临床试验验证，故 EORA患者的治疗更需要重视用药安全和个体化 治疗。
老年RA患者并发症多于中青年RA患者。关节外表 现以乏力、肺纹理增多和肺间质病变多见,并发心 血管疾患亦明显增多,而皮下结节少。
临床表现Байду номын сангаас
EORA与YORA的临床表现差异 YORA
发病年龄 30-50
EORA
大于60
受累关节数目 受累的部位
关节炎发作类型 类风湿因子
多关节 小关节
逐渐发作 大部分阳性
病因及发病机制
性激素 有研究发现，RA病人体内雄激素及其代谢 产物水平明显降低。
女性 发病率下降 雌激素、黄体酮下降， 雄激素相对升高
发病率上升 男性 雄激素逐年下降
病因及发病机制
• 老年病 • 易合并慢性疾病，如冠状动脉粥样硬化、高血压、 糖尿病、骨关节病，影响关节、肌腱、肌肉的功 劳。 • 多合并药物，药物本身对关节肌肉影响，机制不 明。