胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤

胆囊癌是胆道系统恶性肿瘤中最为常见的恶性肿瘤,位居消化系统恶性肿瘤的第五位，恶性程度高，早期不易发现，一旦发现多属中晚期或进展期,预后差,5年总存活

率< 15%[1]

。近年来,随着对胆囊癌转移方式及生物学行为的研究,现代外科手术技术

的进展及放、化疗方案的改进,使得手术切除率和5年生存时间明显提高[2-5]

。现就

国内外在胆囊癌综合治疗方面的相关进展予以综述。

1转移途径

胆囊癌除血行转移、直接浸润、种植转移外,淋巴转移是其最常见的转移方式,而淋巴结的转移方式在很大程度上决定了胆囊癌的手术方式及预后。关于胆囊癌的淋巴转移途径文献上的观点并不一致。基于解剖学的观察,胆囊的淋巴回流有三条途径: ( 1) 胆囊-胰十二指肠胰后途径: 从肝十二指肠韧带右侧降至胰头后方; ( 2) 胆囊-腹腔动脉途径: 经肝十二指肠韧带走向左侧至肝总动脉周围而到腹腔干周围; ( 3) 胆囊- 肠系膜上动脉途径: 从肝十二指肠韧带的内在淋巴引流至胰腺后肠系膜上动脉周围淋巴结。因此,在中晚期胆囊癌患者中行广泛的淋巴结清扫,达到治愈性切除的难度较大。

按照淋巴回流途径,对胆囊癌的淋巴结分站,曾有不同的方法。其中国际抗癌联盟提出:

胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( N1 ) ,其余淋巴结为第二站( N2 ) [6]

。

而日本胆道外科协会提出了自己的分站方法: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第一站( n1 ) ; 胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后方淋巴结为第二站( n2 ) ; 腹主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结核腹腔干淋巴结为第三站

( n3 ) ; 其余为第四站( n4 ) [7]。日本胆道外科协会的淋巴结分站更有利于判断预后,较国际抗癌联盟的分站方法更为合理和细化。目前,多数专家认为n1和n2站淋巴结转移可获得根治性手

术,n3和n4站淋巴结转移一般不建议行胆囊癌扩大根治术[6]

。故建议术中应对可疑

的淋巴结行快速病理活检,以避免不必要的手术切除[7 -8]

。

近年在对胆囊癌转移途径的方面,沿神经周围浸润转移也得到了足够的重视。有学者认为,在胆道肿瘤的转移途径中,沿神经周围浸润转移可能某些时候更早于淋巴结转

移,因此强调在手术清扫过程中注意沿神经的清扫[9-10]

。胆囊癌浸润肝十二指肠韧

带结缔组织后,常侵及神经周围,因此在胆囊癌手术过程中建议将肝动脉神经丛连同淋巴结、纤维组织一并切除。

2临床分期胆囊癌的临床分期与预后密切相关,对治疗有重要指导

意义。目前尚无统一的临床分期标准,现临床常用的胆囊癌分期标准以Nevin为主。其中Nevin临床病理分期为: I期肿瘤局限于粘膜层; II期肿瘤侵犯粘膜层和肌层; III 期肿瘤侵犯粘膜层、肌层和浆膜下层; IV期肿瘤侵犯浆膜层及有胆囊淋巴结转移; V

期肿瘤直接侵犯肝脏或有肝脏转移或远处转移[ 1 1 ]

。该分期简单明了,对临床有

一定的指导作用,但对全面衡量病情、确定治疗策略及评估预后等方面仍有所欠缺。1995年国际抗癌联盟公布了胆囊癌TNM分期标准: Tis原位癌; T1a肿瘤侵犯黏膜固有层; T1b肿瘤侵犯肌肉层; T2肿瘤侵犯肌层外周结缔组织,但未超出浆膜层或侵入肝实质; T3肿瘤穿透浆膜( 脏层腹膜) 和/或直接侵犯肝脏和/或一个邻近肝外器官或组织结构; T4肿瘤侵犯主要门静脉或肝动脉, 或侵犯≥2邻近肝外器官或组织结构。美国癌症联盟对胆囊癌的TMN分期进行了进一步的补充改进,目前该方法已成为国

际上统一认定的分期标准[1 2 -1 3]

。3手术方式

目前手术治疗仍然是公认的胆囊癌患者获得治愈并长期生存的唯一方法

[ 1 4 ] ,即使是进展期患者,除转移超过腹主动脉旁淋巴结或远处转移者,均应积极行手术治疗。而手术方式的选择及术后疗效取决于TMN分期和肿瘤的生物学特性。

胆囊癌的手术方式可分为: ( 1) 单纯胆囊切除术; ( 2) 胆囊癌标准根治性切除术,包括全胆囊切除+ 胆囊床附近2 cm以上的肝脏组织切除+ 区域淋巴结、神经及结缔组织清扫( 即肝十二指肠韧带血管“骨骼化”,十二指肠降段后、胰头后、肝总动脉旁淋巴结) ; ( 3) 胆囊癌扩大根治切除术,即在胆囊癌根治术的基础上加行肝外胆管切除在建、扩大的肝右叶切除、胰头十二指肠切除及右半结肠切除术等,但肝脏切除的多少及是否行胰十二指肠切除仍存在争议; ( 4) 姑息性手术包括姑息性胆囊切除术、胆肠吻合术、内镜下支架植入术、经皮肝穿刺胆管置管引流术等。

3. 1早期胆囊癌早期胆囊癌是指TNM分期为T1或Nevin分期中I 、II期的患者,手术效果好。目前,单纯胆囊切除术适应于绝大部分T1a期内的患者,但当T1a期的胆囊癌位于胆囊颈或胆囊管时,由于邻近胆囊三角,可较早发生转移,应同时行肝十二指肠韧带清扫。对于T1b期的胆囊癌需扩大手术范围,T1b期行单纯性胆囊切除的术后复发率可达30% ~ 60%,而根治术胆囊切除术可使得复发率降至10%以下

[15]

。

3. 2进展期胆囊癌进展期胆囊癌为肿瘤侵犯胆囊肌层以外或已发生远处转移,手术

切除率低,预后差。对于T2 、T3期胆囊癌一般均建议行胆囊癌根治性切除,但因T3期胆囊癌的淋巴转移率较高,故根治性切除的范围应包括胆囊、肝右叶及区域淋巴,如果邻近脏器受累如胃、十二指肠、胰腺等,也可一并切除。但当出现腹主动脉旁淋巴结转移时,可被认为是远处转移,不宜行根治性手术,故具体手术方式应根据其占据部位、肝脏直接浸润、肝十二指肠韧带浸润、淋巴结转移等进展情况采取相应不同的手术方法。由于胆囊癌就诊时大多病情较晚,因此根治的彻底性成为获得长期生存的先决条件。目前,国内外学者多主张对局部浸润的

进展期胆囊癌行根治性切除或扩大根治性术[16-17]

。Wakai等

[18]

学者对进展