胎母输血综合征

胎母输血综合征
儿科急诊 许楠
• 关键词：fetomateral hemorrhage（FMH）
• 定义：是一种少见的产科疾病，即胎儿红细胞
由胎盘的绒毛间隙进入母体血循环引起胎儿不同 程度的失血及母体溶血性输血反应的一组征候群。 是胎儿非免疫性水肿的主要病因之一。
流行病学
• 96-98%的妊娠妇女血循环中均有少量(≤2 mL)胎 儿血液；分娩时, 50%妊娠妇女血循环中可以检 测到胎儿红细胞,但不会出现临床症状；
17
48.6%
18
51.4%
合计
123
100%
54
43.9%
69
56.1%
FMH病因
• 80％左右的病例病因不明。 • 孕妇创伤特别是腹部机械伤。 • 子宫内侵入性操作（绒毛取材、脐血、羊水取材等）； • 感染因素如绒毛膜羊膜炎。 • 胎盘肿瘤（如血管瘤）。 • 妊娠晚期胎儿宫内活动增加。 • 高危因素还有母亲吸烟、高血压、自身免 • 多产、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水过多、羊水过少、妊娠期糖尿等。 • 胎盘早剥并不多见。
红细胞酸洗脱法试验（K-B试验）
• Kleihauer-betke 1957年首次报道。 • 原理：胎儿血红蛋白F比成人血红蛋白A更耐酸， 经过酸性溶液的洗
脱，很容易将胎儿红血球与母亲红血球区分开来。
• 方法：用抗凝管取母亲血3ml，血涂片，酸性溶液洗脱，干燥，染色， 显微镜阅片，计算胎儿红血球与母亲红血球比值。通过公式计算胎 母输血量。
wk.baidu.com K-B试验 血涂片照片
计算胎儿失血量公式
• 胎儿失血量=（母亲血容量×母亲红细胞压积×胎 儿红血球百分百）÷新生儿红红细胞压积。
• 比如：胎儿出血量=（5000×0.35×0.017） ÷0.5=60ml。提示KB=1.7%，胎儿失血约60ml。 如果KB=3.4%，胎儿失血约120ml,以此类推。
预后良好。
治疗-新生儿治疗
• 根据新生儿贫血程度给予输血治疗； • 严重贫血以及心力衰竭进行血液成分置换（Naulaers） • 输血前Hb值越低，预后越差；可并发中枢神经系统病变
（如血管周围囊肿、脑梗死等） • 目前文献报道存活急性FMH 新生儿Hb 最低
为22g/L。
护理
• 严格执行新生儿护理常规 • 新生儿输血的护理
MFMH的诊断
• 三联征：如胎动减少，胎心监护胎心率呈正弦曲 线表现及胎儿水肿。“三联征”是胎儿血液进入 母体血液循环一段时间后的晚期表现。典型病例 并不多见。
• 新生儿：窒息、贫血貌、低血容量性休克、复苏 困难、水肿、肝脾增大等。
辅助诊断：
• 母血K-B试验 • 母血甲胎蛋白测定（AFP ） • 胎儿血红蛋白测定（Hb F) • 流式细胞术 • 胎儿大脑中动脉血流 • 胎盘病理检查多数无阳性发现
白不能用苍白窒息解释, 肌张力减低, 低Apgar评分, 复 苏不满意，血红蛋白低，输血后可矫正
• 新生儿： 贫血、心力衰竭、休克 中枢神经系统功能障碍 、呼吸窘迫、肝脾肿大、DIC、肺出血、心脏扩大、肾功 能衰竭等
临床表现
Giacoia(贾克亚)报道,FMH临床表现 新生儿贫血(35.2%) 孕妇主诉胎动减少或消失(26.8%) 不明原因的死胎(12.5%) 胎儿水肿(7.5%) 胎儿窘迫(6.6%) 宫内生长受限(3.3%)
迟心左文献（2002年）
• 国内1984-2001年国内文献，FMH≥30ML,14例。 • 新生儿贫血（14/14,100%） • 孕妇主诉胎动减少或消失（6/14,40%) • 胎心监护异常（7/14,50%），表现为基线变异狭窄或消失、自然减速、
可变减速、晚期减速 • 2 例似正弦曲线，1 例典型正弦曲线 • 宫内发育迟缓（1/14）胎儿水肿（2/14）
• 胎母输血根据胎儿失血 80ml或 150ml 的不同定 义，发病率为 1/1000-1/3000；
• 围生儿死亡率为 33-50%； • 约 3.4%胎死宫内由FMH所致； • 新生儿死亡中FMH占 0.04%。
• 1954年chou首次报道。孕妇普遍存在胎儿少量 红细胞进入母亲血液循环，1997年 choavaratana报道早孕（50%，0.07ml),中孕 （65%，0.08ml),晚孕（72%，0.13ml),分娩 （78%，0.19ml)。93％的胎母输血量<0.5ml， 约0.3％的失血量≥30ml。
新生儿失血性贫血的病因分析
（中国新生儿科杂志，复旦大学附属儿科医院新生儿科2004-2008年资料）
病因
例数
%
轻中度贫血
例数
%
重度贫血
例数
%
母胎输 血
69
颅内出 血
11
双胎输 血
8
56.1%
28
8.9
8
6.5
1
40.6%
41
72.7%
3
12.5%
7
59.4% 27.3% 87.5%
其它
35
28.5%
治疗原则
诊断明确后尽早治疗，根据胎龄, 病情严重程制 定个体化治疗方案。 • 胎龄小未成熟儿(<32周): 宫内输血, 延长孕周 • 胎儿成熟(>35周):终止妊娠,产后根据新生儿 贫血程度进行输血治疗。 • 母胎 RH 血型不合时,可在FMH发生72h 预 防性给予RhD免疫球蛋白
治疗-宫内输血
FMH总结
• 病因 不清楚 • 临床表现 胎儿贫血、水肿、FGR（宫内发育迟缓）及死胎
胎心监护三联征 ： 胎动减少或消失、SHR、水肿胎 • 检查 超声多普勒(MCA-PSV和UVmax上升)
脐带穿刺 （FHb和HCT降低） 红细胞酸洗脱实验法 • 治疗 产前宫内输血和产后输血 • 早期诊断及时输血治疗，预后良好
• 胎儿HCT<0.3作为宫内输血指标； • 宫内输血途径有血管内输血和腹腔内输血； • 输血量根据胎儿HCT、体重和孕龄决定,输 血最大量为(妊娠周数-
20)×10毫升； • 贫血越严重每次输血量应越小, 以免因血量 高负荷引起早产或出现胎
儿心衰和肺水肿； • 胎儿HCT≥0.4或Hb≥150g/L为结束输血的指标； • 宫内输血治疗的胎儿存活率约为89.5%，大 部分宫内输血存活婴儿的
• 是否≥30ml才诊断胎母输血综合征？
大量胎母输血综合征
• Massive Fetomaternal Hemorrhage（MFMH) • 诊断标准：不明确。 ≥30ml ≥60ml? ≥80ml? ≥150ml? • 危害：可能会造成胎儿继发性严重贫血，胎儿神经系统的
损伤，导致死胎、死产、新生儿死亡等。估计有3-5％的 死胎是MFMH所致。围产儿死亡率33％-50％。
临床表现
• FMH早期缺乏临床表现 • 急性FMH ：一过性恶心,呼吸困难, 血压降低 • 母胎血型不合 发热寒战 • Rh 血型不合 胎儿溶血性贫血、水肿、黄疸 • FMH晚期表现 三联征胎动减少或消失胎心监护典型的正
弦曲线图形胎心基线变异减少晚期减速B 超提示胎儿水 肿，FGR
临床表现
• 宫内： 胎儿贫血、胎儿水肿、FGR、死胎 • 产时： 非脐带胎盘因素引起的严重贫血,心动过缓,皮肤苍
谢谢聆听！
Giacoia GP文献（1997年）
• 134例FMH (失血≥50ML) • 孕妇主诉胎动减少或消失36例（26.8%） • 21例（15.7%） 例有正弦波图形，胎动减少伴正弦波图形的有13
例（9.7%） • 不明原因的死胎17例（12.5%） • 胎儿水肿10例（7.5%） • 胎儿窘迫9例（6.7%） • 宫内发育迟缓4例（2.98%）
发病机制
• 急性失血<胎儿血容量40%:胎儿表现不同程度的贫血； 胎儿心血管系统参与调节，血液进行重分布 骨髓增生活跃，有核红细胞和网织红细胞增加
• 急性失血>胎儿血容量50%: 胎儿低血容量休克甚至死亡 • 慢性失血：胎儿水肿及胎儿生长受限(FGR)
除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加 流体静压升高