膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗

ACL解剖

ACL 2个纤维主束 :
前内束 (AM)
后外束 (PL)
ACL解剖
FIGURE . (A) Tibial insertion sites of AM and PL bundles. (Lat men, lateral meniscus.) (B) Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C) Normal ACL shows 2 distinct bundles: AM and PL. (D) Crossing pattern of AM and PL bundles, with knee in 110° of flexion. This has been described by some authors as a “twisting” pattern.
AM 隧道 10:00 – 10:30 (R) 屈膝为 120°
0 - 30°固定PL束
ACL双束重建术中
AM PL
左图为关节镜下双隧道定位；右图显示 重建后双束解剖关系；下图显示胫骨端
混合式固定。
ACL双束重建术后
A：术后X片表现； B：术后冠状位CT 示骨隧道位置；
C：术后矢状位MRI 示重建韧带位置良好； D：术后冠状位MRI 显示骨隧道位置及固 定物位置。
ACL解剖要点
Antero-Medial Bundle
(Blue)
• 胫骨止点: 前 & 内 • 股骨止点: 上 & 后 • 直径粗 • 长度长( 3cm) • 伸直位保持膝关节稳定 • 屈曲位保持前/后向稳定
Postero-Lateral Bundle
(Red) • 胫骨止点: 外/后(与 AM参照)




ACL 双束重建的目标
达到Single-Bundle的前/后向稳定

改善Single-Bundle不能控制的旋转稳定 尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能

胫骨骨隧道的建立
股骨骨隧°。
AM & PL隧道之间2MM的骨桥 隧道夹角 15°. 60-90 °固定AM束
Surg [Am] 69: 243–247 【2】Denti M, Monteleone M, Berardi A, Panni AS (1994) Anterior cruciate ligament mechanoreceptors. Clin Orthop 308: 29 –32
ACL部分损伤MRI表现

假阳性
后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷
Lachman’s 试验


ACL急性损伤最佳检 查方法 胫骨前移>5mm阳性
软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤

胫骨内旋或股骨固定 不牢靠时可出现假阴 性
轴移试验


胫骨外旋位时膝关 节从屈曲30至40度 过程中出现胫骨相 对股骨的半脱位为 阳性 检查 ACL和后外侧 旋转不稳定 后外侧关节囊 弓状复合体
• 股骨止点: 下(与 AM参照) • 较 AM短 • 非伸直位有助于膝关节稳定 • 屈曲时控制旋转稳定
前抽屉试验

胫骨前移>5mm阳性



ACL (前内束)损伤 后外侧关节囊损伤 后内侧关节囊损伤 MCL (深束)损伤 弓状复合体损伤

假阴性
单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压
移植物的选择

腘绳肌腱移植物（ST/G）
（Aglietti P【1】认为对伸膝装置基本无干扰，避免膝前区疼痛，减少髌骨骨折及髌韧带挛缩的风险）

骨-髌腱-骨移植物（B-PT-B） 髂胫束移植物 人工韧带移植物（LARS） 同种异体移植物
【1】Alietti P，Buzzi K，Zacchorotti G，et al.Patellar tendon versus ligament reconstruction[J]. Am J Sports Med，1999，22:211-217.
Jordan SS，DeFrate LE，Mha KW，et a1．Am J Sports Med，2007，35(4)： 547-554．
ACL部分重建术

残端处理
1987年Shutte等报道前交叉韧带受到广泛的神经支配，韧带表面神经元的分布占到韧带表 面积的1%【1】。Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本 体感受器【2】。
骨隧道钻取
定位：A,外侧半月板前角， B,髁间隆突的内侧，C， PCL前7mm, D, ACL残端。
定位：右膝11点，左膝1点。 中心点距后缘皮质6－7mm。 防止皮质破裂。
韧带植入
为什么要双束ACL重建?
传统的ACL重建(单束)

只重建前内束 只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道 没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定 Georgoulis et al. 2003, Tashman et al. 2004 14-30% 病人有轴移 Grana et al. 1992, Karlson et al. 1994, Lerat et al. 1998 近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险 (相反可能会增高)
KT 1000/2000 检查
应用 ACL损伤诊断 ACL重建后评价 检查膝关节稳定性 优点 可量化 避免麻醉 无创 高精度，可重复
ACL损伤MRI表现
ACL损伤镜下所见
治疗

保守治疗
不完全断裂，老年患者关节退变严重 改变生活方式，功能锻炼

关节镜下韧带重建 单束重建 双束重建 部分重建

左图为矢状位显示前交叉韧带部分损伤 右图为冠状位显示前交叉韧带部分损伤
ACL部分重建术中所见
图A示 前交叉韧带部分损伤；图B示 使用悬吊钢板固定自体肌腱； 图C示 交叉韧带部分重建术后。
后外侧束部分重建
图A示：前交叉韧带 后外侧束部分损伤
图B示：后外侧束重 建术后关节镜下所见
我科已完成20余例前交叉韧带部分重建术
康复计划




术后2周：被动屈曲至 90-100°，单拐行走 术后4周：被动屈曲达 110-120°，脱拐行走 术后10周—3个月：主动 屈伸膝角度基本与健侧 相同，可进行各项功能 测试 术后4个月—6个月：全 面恢复日常生活各项活 动。 术后7个月— 1年：全面 恢复运动或剧烈活动。
谢 谢！
固定方式的问题

固定材料种类繁多
（干涉螺钉(金属型、可吸收型)、U形钉、Depuy空心股骨横向螺栓、Mitek锚钉、RCI软螺纹钦 制干涉螺钉、Arthrex金属软组织螺钉、Bone Mulch screw 、Cross Pin横穿螺栓、带爪垫圈和 软组织垫圈，Endobutton钮扣钢板、连环Endobutton、拴桩固定 ）
Petersen W等研究后指出，双胫骨隧道重建后的生物力学效果 更好，特别是在伸直时。
Petersen W,Tretow H,Weimann A,et al. Am J Sports Med,2007,35(2):228-234.


Jordan SS等行实验室研究后，建议双束重建时，前内 侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时 固定移植物。以防止术后膝关节活动范围缺失。
Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, et al.. Arthroscopy, 2004, 20:1015-1025.

赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效果良好。
赵金忠，何耀华，王建华，等. 中华骨科杂志，2006，26：381—385.
骨隧道的选择

目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫 骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。

保守治疗
限制运动 肌力训练

手术治疗
关节不稳定 年轻患者
【1】Schutte MJ, Dabezies EI, Zimny ML, Happel LT (1987) Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. J Bone Joint
前交叉韧带损伤诊治
刘华
ACL损伤

重要的静力稳定结构
损伤致膝关节不稳 继发半月板损伤、骨关节炎 形成 合并其他结构损伤早期重建 （2周） 单纯损伤可晚期重建（6周）



ACL 损伤机制

共同因素

接触性损伤:

外翻外旋应力 过伸 胫骨后方直接暴力

非接触性损伤:


骤停 纵向暴力,剪切,或旋转暴力
移植物股数的问题

早期Hamada等及Adachi等利用四股腘绳肌腱进行双束重建前交 叉韧带，（与单束重建无明显优势）。
Muneta T,Sekiya I,Yagishita K,et al. Arthroscopy,1999,15(6):618-624.

Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重 建重建后外侧束（效果明显提高）。

国内外多采用悬吊式固定（ Endobutton ）
（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）

混合式固定？
界面固定（界面螺钉）+悬吊式固定（ Endobutton ）
手术方法--腘绳肌腱切取
G ST
semitendinosus gracilis
膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口3CM长，分离半腱肌和股薄肌 腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度 约20－30CM长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，双侧半腱肌腱对折成四股 重建前内侧束，双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束。