胰腺常见囊性病变的CT-MRI诊断(杨正汉)

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胰腺常见囊性病变的
CT/MRI 诊断
杨正汉
首都医科大学附属北京友谊医院
2014年宁波市放射学学术年会
2014年11月21~22日
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胰腺囊性病变
•以往认为少见
•随着影像学检查的普及，现常见 •偶然发现的胰腺囊性病变
–CT 检查发现率2%~5% –MRI 检查发现率10~25
–我院腹部增强CT 发现率 4.3%（13/300） –我院腹部MRI 发现率15.6%（47/300）
James J. Farrell, et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1303 Koen de Jong, et al. Gastroenterology research and Practice ，2012
Sahani et al. AJR 2013; 200:343–354
3
男，54岁，健康查体 偶尔发现的胰腺囊性病变
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胰腺囊性病变
•常见
–假性囊肿 –IPMN –MCN –SCA –SPN 囊变 –潴留囊肿
•少罕见
–导管腺癌囊变 –神经内分泌肿瘤囊变 –真性囊肿 –淋巴管瘤 –淋巴上皮囊肿 –皮样囊肿 –表皮样囊肿
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胰腺囊性病变
•囊性肿瘤
–IPMN –MCN –SCA –SPN
–实性肿瘤囊变
•非肿瘤性囊肿
–真性囊肿 –淋巴管瘤 –淋巴上皮囊肿 –皮样囊肿 –表皮样囊肿 –潴留囊肿
6 胰腺囊性病变
•不同的囊性病变的处理方式不同 •同种不同类型囊性病变的处理方式不同 •MDCT 和MRI 发挥重要作用
–发现囊性病变
–不同类型囊性病变的鉴别 –评估囊性病变风险度
1.European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas ，Digestive and Liver
Disease
2.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas ，
Pancreatology 12 (2012) 183
3.James J. Farrell, et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1303
7 胰腺囊性病变国际指南2012
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胰腺常见囊性病变
•胰腺假性囊肿（PCP ）
•导管内乳头状粘液肿瘤（IPMN ） •粘液性囊腺肿瘤（MCN ） •浆液性囊腺瘤（SCA ）
•实性肿瘤囊变（假乳头状肿瘤）（SPN ）
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1、胰腺假性囊肿
pancreatic pseudocyst （PPc ）
•非肿瘤性囊性病变 •可发生于任何年龄
•常继发于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎 •可发生于胰内或胰周的任何部位 •胰液外溢消化自身组织
•囊液中可含有组织碎屑、出血、及蛋白 •周围被肉芽组织及纤维包膜包裹（假包膜） •
临床多有相关病史，常有症状
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胰腺假性囊肿的影像学表现
•多为单房囊肿 •囊液CT 低密度
•囊液T1WI 低信号，T2WI 明显高信号 •组织碎屑，软组织信号但无强化 •出血或蛋白在T1WI 上呈高信号 •囊壁较厚，延迟强化
•
急性胰腺炎或慢性胰腺炎的其他表现
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男，47岁，急性胰腺炎后假囊肿形成
急性坏死性胰腺炎 3个月后T2WI
12
男，50岁，急性胰腺炎后假囊肿形成
6个月CT
T2WI
T1WI+C
T1WI
13 男，56岁，慢性胰腺炎伴假囊肿
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2、浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma )
•良性，几乎不发生恶变
•好发于中老年（40-80岁，平均55岁左右） •女性多见，男女比例1:6－1:9 •常单发
•无症状者一般无需手术
15 病理学类型
•微囊型
–90%以上
–肿块分叶，大量微小囊构成蜂窝状结构 –每个小囊直径小于2cm ，通常为数毫米 –囊液清亮，水样
–囊间有纤维间隔，有时有中央瘢痕，常有钙化 –
部分病灶周边区域可有直径大于2cm 的大囊
• 大囊型
–薄壁单囊
–囊腔直径常大于3厘米 –可有纤细纤维分隔
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微囊型浆液性囊腺瘤的病理学表现
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影像学表现
•微囊型表现
–边界清楚的分叶状病变
–由大量直径小于2厘米（常为毫米级）的囊构成 –蜂窝状结构
–部分病例周围可有直径大于2cm 的大囊
–有时CT 看似实性肿块，平扫20～40HU ，主体有明确强化 –增强后CT 隐约可见的小囊影可提示诊断 –T1WI 上为低信号
–T2WI 上清楚显示大量小囊组成的蜂窝状结构 –
囊间可见纤维间隔或中央瘢痕，延时强化
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微囊型SCA ：女，74岁，CT ：126535
动脉期 45HU 门脉期 51HU 平衡期
56HU
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女性，72岁，胰体尾部巨大微囊型浆液性囊腺瘤
CT 号：149397
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T2WI 对于微囊的结构显示最好
CT:137905
MRI: 33865
男性，72岁。

21 薄层高分辨B-SSFP 或T2WI 序列有利于微囊的显示
女性，80岁。

查体发现胰腺体部囊性病变。

MRI 号：56014 T1WI+FS 6mm 256*170
T2WI+FS 6mm 288*224
FIESTA+FS 6mm 224*192
FIESTA+FS 3mm 384*320
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MRCP 有助于显示多微囊结构
女性，76岁。

超声发现胰尾部囊性病变。

MR 号：53176
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影像学表现
•大囊型
–
边界清楚的圆形或类圆形囊性病变 –壁薄几乎不可见 –看似囊肿
–可有稀少的间隔 –病变无明显强化 –间隔可有轻微强化
–
无明显壁结节或其他实质性结构
•部分病例囊壁较厚，与MCN 鉴别较难
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女性，46岁。

胰颈浆液性囊腺瘤，寡囊型。

25
男性，18岁。

寡囊型浆液性囊腺瘤，厚壁。

2013-1-14 CT 平扫 2013-1-23 CT 动脉期
2013-1-23 CT 静脉期 26
微囊型浆液性囊腺瘤诊断要点
•中老年女性 •单发边界清楚的肿块 •由大量小囊组成的蜂窝状结构 •可有瘢痕和钙化
•CT 看似实性肿块（密度偏高，主体强化） •高分辨T2WI 或B-SSFP 序列可揭示其特征 •生长缓慢
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3、粘液性囊腺肿瘤
•95%以上为女性 •40－60岁多见
•分泌粘液的柱状上皮，有卵巢样基质 •
三种类型
–良性肿瘤（粘液性囊腺瘤，mucinous cystadenoma ）
–交界性肿瘤
–恶性肿瘤（粘液囊腺癌，mucinous cystadenocarcinoma ）
•不同类型可能为病变发展的不同阶段
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影像学表现
•主要发生于胰腺体尾部，胰头极罕见
•边界清楚圆形或卵圆形囊性病变，边界清楚 •一般不累及主胰管，病变囊腔与胰管不通 •
结构似一套房子
–明确的囊壁（房子的外墙） –单房～多房（单间～别墅） –多房者有间隔（房间分隔墙） –可有壁结节（壁灯）
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影像学表现
•囊液
–CT 低密度 –T2WI 高信号
–T1WI 一般为低信号，可呈高信号 –不强化
•囊壁及间隔
–CT 软组织密度，可有条状或弧形钙化 –T2WI 相对低信号 –T1WI 软组织信号 –
轻度强化
•壁结节
–贴附于囊壁或间隔 –软组织密度及信号 –轻～中度强化
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影像学表现
•囊腺瘤和囊腺癌的影像学鉴别较为困难
•实性成分越多，越有可能是交界性或恶性肿瘤 •有以下表现应考虑囊腺癌
–肿块边界欠清，对周围组织或器官有侵蚀； –囊性病变内有明显的软组织肿块； –囊壁厚度大于1厘米或囊壁厚薄不一； –囊内间隔不规则，厚薄不一；
–T1WI 上囊内信号偏高往往提示恶性； –
发现转移灶
31 粘液性囊腺瘤 女性，53岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。

CT 号：177591 32
粘液性囊腺瘤
女性，63岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。

CT 号：158114
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粘液性囊腺瘤
女性，63岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。

MRI 号：43185 34
女，59岁。

交界性粘液囊腺肿瘤
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T1WI+C
CT+C T2WI
女，54岁。

胰腺粘液囊腺癌
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女性，74岁。

胰腺粘液囊腺癌
CT+C
CT+C CT-C
CT-C
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粘液性囊腺肿瘤诊断要点
•中老年女性 •单发边界清楚的肿块
•几乎不发生于胰头部，主要在体尾部 •胰管一般不扩张，恶性侵袭可扩张 •结构类似一套房子（单间～别墅）
–明确囊壁（房子的外墙）
–多少不一的纤维分隔（分隔墙，决定多少房间） –可有壁结节（墙上的壁灯）
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4、导管内乳头状粘液肿瘤
（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms ，IPMNs ） •好发于中老年，50 70岁多见 •无明显性别倾向，男性略多见 •有恶变倾向
•起源于主胰管或胰管大分支 •单发或多发乳头状肿瘤
•有时同一个病例可见良性、交界性及恶性成分 •肿瘤常很小，但产生大量粘液
•粘液嵌塞，胰液流出不畅，诱发急慢性胰腺炎 •
以往认为少见，现为最常见的胰腺囊性肿瘤
Valsangkar, et al. Surgery ，2012，152 （3S ）
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IPMN 病理分型
•主胰管型（MD-IPMN ）
–病变仅累及主胰管
•分支型（BD-IPMN ）
–病变仅累及胰管大分支
•混合型（Mixed IPMN ）
–病变同时累及主胰管及大分支
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主胰管型
分支型
混合型
41
IPMN 病理学
•主胰管型
–
约2/3为恶性
–主胰管全程或节段性非梗阻性扩张 –病变区衬以分泌粘液的高柱状上皮 –扩张的胰管内可见粘液栓或壁结节
•分支型：
–1/5~1/3为恶性
–囊壁及囊腔为扩张的胰管分支而非肿瘤（与囊腺瘤不同） –多房囊性病变，与胰腺囊腺瘤颇为相似 –也可单房
–
病变与主胰管相通
•常继发胰腺炎症
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影像学表现
•主胰管型
–主胰管全程或节段性扩张 –胰腺组织萎缩
–壁结节和粘液栓CT 、MRI 较难显示 –薄层扫描可能显示结节和粘液栓 –结节可有轻中度强化
–粘液栓不强化，常位于当时体位的下壁 –可见引起扩张的壶腹突向十二指肠腔
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影像学表现
•分支型
–多房状囊性肿块，胰头多见 –内可见间隔，表现与囊腺瘤相似 –有时可见壁结节
–病变邻近可见扩张的胰分支对诊断有帮助 –囊性病变与主胰管相通 –少数也可表现为单房囊
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影像学诊断
•CT MPR 重建、MRCP 、ERCP
–CT MPR 及MRCP 可显示扩张胰管的全貌，有时显示病变与胰管相通
–ERCP 对本病的诊断非常有帮助
•内镜下即可见乳头溢出粘液样物
•注射对比剂后容易显示壁结节和粘液栓 •病变与主胰管相通有助于鉴别诊断
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提示恶性IPMN 的征象
•主胰管型IPMN
–壁结节或局限性实性成分 –主胰管壁强化 –较大的单房囊结构 –主胰管直径超过10mm
•分支型IPMN
–壁结节或局限性实性成分 –囊壁强化 –直径大于3cm
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主胰管型IPMN （交界） CT 号113380
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T2WI
T1WI MRCP
T2WI 男性，
70岁。

48
内镜及病理
主胰管型IPMN
（3种病变都有）
49 女性，77岁。

节段扩张的主胰管型IPMN
Kucera , et al. RadioGraphics 2012; 32(7):E283–E301
50
女性，79岁。

主胰管型IPMN （癌）
51 男性，76岁。

分支型IPMN （良性）
52
表现为单房囊的分支型IPMN
53 多发分支型IPMN
Kucera JN, et al. RadioGraphics 2012; 32:E283–E301
54
混合型IPMN （交界性）
CT 号129049
55
男性，80岁。

混合型IPMN （癌）
CT ＋C
ERCP
2009-7-24 2010-8-5
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MDCT MPR 的作用
男性，59岁。

混合型IPMN 。

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IPMN 诊断要点
•中老年，男性稍多见 •BD-IPMN 好发于胰头勾突部 •囊性病变由扩张迂曲胰管分支组成 •内有时可见结节或乳头状结构 •常诱发慢性胰腺炎 •上游及下游胰管均可扩张 •乳头部隆起，粘液溢出 •病变与主胰管相通
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5、实性假乳头状肿瘤
Solid-psudopapillary Neoplasms （SPNs ）
•75%~95%发生于女性
•可发生于任何年龄，25~40岁最常见 •本身为实性肿瘤，常有出血、囊变 •良性或具有低度恶变倾向 •
少数为恶性，可转移扩散
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CT 、MRI 表现
•边界清楚的大肿块，常突向胰外 •发生于任何部位，胰尾部略多见 •早期实性为主
•有出血囊变则囊实相间，实性部分位于周边 •实性部分，有延迟强化
•30%的病人实性部分可见钙化（CT 显示好） •
囊性部分位于中心，常由出血引起
–CT 密度偏高，CT 值20~50HU
–T1WI 高信号，T2WI 低信号（MRI 显示好）
•胰管常无扩张，可受压、异位
60
胰尾SPN
女性，18岁。

查体发现腹部肿块。

61 女性，37岁。

上腹部疼痛3周。

胰头部SPT
T2WI+FS
门脉期
平衡期
动脉期
T1WI+FS
延迟6分
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女性，46岁，上腹部不适
63
T1WI
T1WI+FS
胰尾SPN
T2WI+FS
DWI
女性，46岁，上腹部不适
64
大体标本
65 术后6年复查，发现肝转移
术前T2WI
术后T2WI 术后T1WI
术后DWI
66
SPN 影像学诊断要点
•年轻女性
•单发边界清楚的大肿块 •囊实性肿块 •常有周边钙化 •常有出血 •生长缓慢
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胰腺囊性病变的影像分析要点
•临床：年龄，性别，部位
•结构：单囊单房？单囊多房？多囊？蜂窝？ •形态：圆形？不规则形？大小？ •囊壁：有无明确囊壁？
•胰管：是否交通？上游扩张？下游扩张 •出血：有无出血 •强化：程度及分布 •实性：是否有实性成分
68 小 结
•胰腺囊性肿瘤影像学表现各具特征 •CT 、MRI 可较好显示其病理学特征 •MRI 优于CT
•MRCP 及MDCT MPR 有助于了解病变与胰管的关系 •特点
–PPc ：单房囊，囊内碎屑，囊壁厚，胰腺炎表现 –浆囊：女，单发，大量微囊组成蜂窝，高分辨T2WI 最佳 –粘囊：女，体尾部，单发，界清，有明确壁，分隔和壁结节 –BD-IPMN ：胰管扩张组成囊，与主胰管相通，乳头粘液溢出
–SPN ：中青年女性，单发，界清，囊实性，易钙化出血
69 胰腺囊性病变的影像学管理 70
胰腺囊性病变的影像学管理
71
胰腺囊性病变的影像学管理
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72
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