03-继发性肾病

循环免疫复合物
肾脏损伤 （免疫复合物介导性肾炎）
原位免疫复合物
LN病理分型
病理分型
病理表现
I型
系膜轻微病变性狼疮性肾炎，光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积
II 型
系膜增生性狼疮性肾炎，系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积
III 型
局灶性狼疮性肾炎(累及<50%肾小球)
III(A) 型
活动性病变:局灶增生性
厚系膜区大量基底膜基质增加
病理改变
晚期：
1.结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson)：结节呈圆 形，椭圆形或锥形，直径为20-200毫微米，内含透明物质， PAS染色阳性，可累及数个肾小球。
2.渗出性肾小球硬化（包囊内小滴）：由球蛋白，粘多糖 和白蛋白等特质积蓄在肾小球毛细血管外周，形成新月体， 同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤形，毛细管襻陷闭。
肾小管-间质病变 血管病变
单个核细胞浸润 肾小管坏死 水肿
纤维素样坏死
间质纤维化 肾小管萎缩
血管硬化
LN诊断
在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现， 如持续性蛋白尿（＞0.5g/d，或＞+++）或 管型（可为红细胞、血红蛋白、颗粒等）， 则可诊断为LN。
LN治疗与预后
【根据病理分型治疗】
Ⅰ型、Ⅱ型: 仅对症治疗，需注意肾外狼疮病变活动
糖尿病肾病的发病机制
糖化终末产物
蛋白激酶C↑ 醛糖还原酶
/山梨醇
高血糖 肾小球高滤过/肥厚
氧化应激
糖尿病肾病 脂质
转化生长因子β GH/IGF-1
病理改变
早期： 1.肾脏体积增大约30% 2.肾小球滤过率增高20%-40% 3.肾血浆流量和滤过分数也大多增高 4.控制不良时尿白蛋白排出增多 5.患病2-5年后肾小球毛细血管基底膜增
第二节 糖尿病肾病
概念 发病机制 病理 临床表现与分期 诊断与鉴别诊断 治疗
什么叫糖尿病肾病?
广义糖尿病肾病
感染性病变
血管性病变
肾
肾
盂
乳
肾
头
炎
坏
死
狭义糖尿病肾病
微血管病变 结 渗弥 节 出漫 性 性性 硬 硬硬 化 化化
大血管病变
肾 动 脉 硬 化
肾 小 动 脉 硬 化
发病机制
糖代谢异常 肾脏血流动力学改变 氧化应激 细胞因子的作用 遗传因素
LN肾脏表现
蛋白尿：最常见，轻重不一，除I型外其他病理类型均有。 血尿：镜下血尿多见，持续肉眼血尿或大量镜下血尿主要见于肾小球毛细
血管袢坏死、有较多星月体形成患者
管型尿：见于1/3患者，颗粒管型为主；红细胞管型常见于严重增生性狼
疮性肾炎。
高血压：与肾脏病变程度有关，当存在肾内血管病变时可发生恶性高血压。 肾衰竭：出现肾小球弥漫性新月体形成、毛细血管袢内广泛血栓、非炎症
坏死性血管病变、急性间质性肾炎等病理改变的患者可并发急性 肾衰竭。病情未有效控制者可静茹慢性肾衰竭，多见于IV型、V 型+III型及V型+IV型。
LN病理改变的活动性评价
肾小球病变
活动性病变
细胞增生 纤维素样坏死 多形核细胞浸润/核碎裂 细胞性新月体 微血栓 白金耳样改变 苏木素小体
慢性病变
肾小球硬化 纤维性新月体 陈旧性球囊粘连
300mg/24h）；临床糖尿病肾病（蛋白尿（>300mg/24h）。
3、肾病综合征 约占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，
二年生存率50%左右
4、高血压
VI 型
终末期硬化性狼疮性肾炎，`90%肾小球呈球性硬化
LN病理分型
LN免疫病理
满亮堂（full house）
肾小球内IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q等 各种免疫球蛋白及补体均阳性。
肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性。 间质小血管免疫荧光阳性。
临床表现
肾 外 表 现
全身表现 发热和疲乏 皮肤与粘膜 蝶形红斑，口腔溃疡，脱发 关节和肌肉 关节痛多为对称性，游走性，可有晨僵 血液系统 贫血，白细胞减少，血小板减少 浆膜炎 胸膜炎，心包炎，腹膜炎 肺部 肺实质，肺间质 心脏 心脏增大，心肌炎，心律失常，少数心绞痛，心肌梗死 消化系统 恶心，呕吐，腹痛，腹泻或便秘，腹泻常见 神经系统 多表现为癫痫和神经精神损害
+环磷酰胺（每月0.5~1g/m2,共六个月）联合应用；②初发时或疾病暴发时， 给予甲波尼龙冲击15ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),1次/日，3次为一疗程，一般不超过3疗 程；③对大剂量激素及环磷酰胺无效或不能耐受者：环孢素或吗替麦考酚酯 +中小剂量泼尼龙；④吗替麦考酚酯诱导重症狼疮肾炎缓解有效。
【治疗目的】控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度降低药物副作用。 【预后】易反复，且有病情逐渐加重趋势
3.弥漫性肾小球硬化：一般较轻，但病变范围广泛，使血 管系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检查可发现血管 系膜中有基膜样物质可以与结节性硬化同时存在。
糖尿病肾病临床表现
1、CFR增高 确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿CFR增高是
肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展。
2、蛋白尿
最重要的表现。早期为微量白蛋白尿（尿白蛋白排出量30-
轻度局灶增生性狼疮性肾炎（III型）:对症治疗或小剂量糖皮质激
素和（或）环磷酰胺
Hale Waihona Puke 性狼疮性肾炎（V型）：①无症状蛋白尿和肾功稳定者：对症治疗；
②肾病综合征者：大剂量激素+免疫抑制剂；③ 环孢素A和他克莫司亦有效， 注意其潜在肾毒性。
LN治疗与预后
弥漫增生性（IV型）和严重III型：①最佳方案：甲波尼龙（1g/m2）
第六章 继发性肾病
继发性肾病
第一节
狼疮性肾炎
（lupus nephritis,LN)
第二节 糖尿病肾病
第一节 狼疮性肾炎
病因与发病机制 病理改变 临床表现 免疫学检查 诊断和治疗 预后
病因与发病机制
抗DNA抗体等自身抗体是LN发病的中心环节
内源性B淋巴细胞过度活化
Th细胞的作用 细胞因子 B细胞本身
III(A/C) 型 活动性伴慢性病变:局灶增生硬化性
III(C) 型
局灶硬化性
IV 型
弥漫性狼疮性肾炎（累及50%肾小球）。S（A）：节段增生性；G（A）:球性增生性；
S （A/C）：节段增生和硬化性；G（A/C）：球性增生和硬化性；S(C):节段硬化性；G(C):
球 性硬化性
V型
膜性狼疮性肾炎，可以合并发生l型或W型，也可伴有终末期硬化性狼疮性肾炎